主动健康视野下疾控体系建设转型的思考
[摘要]新型冠状病毒肺炎疫情(简称“新冠肺炎疫情”)引发对我国疾控体系建设的诸多思考,本文从健康风险特征出发,指出健康风险的前瞻治理要求疾控体系提高预警能力、防疫关口下沉并提高全球健康风险监测与回应等,讨论以人为中心的整合协同健康服务体系对于疫情防控和全面健康的价值,强调应强化主动健康激励机制,提出优化国家、省市、县疾控体系的结构调整建议以及强化医疗机构和基层网底公共卫生能力的具体措施。
[关键词]疾控体系;健康风险;前瞻治理;主动健康
[中图分类号]D63 [文献标识码]A
新冠肺炎疫情事件引发了社会各界对我国疾病预防控制体系(以下简称“疾控体系”)的关注与热议,习近平总书记也对该体系的未来建设作出了重要指示:“要改革完善疾病预防控制体系,坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针,坚持常备不懈,将预防关口前移,避免小病酿成大疫。”[1]根据“补短板、堵漏洞、强弱项”的要求,并根据“该完善的完善,该建立的建立,该落实的落实”[2]的原则,需要进一步反思我国疾控体系的改革发展,系统设计我国疾控体系的建设方向,以避免不作为或盲目作为。
一、主动前瞻健康风险治理要求疾控体系深刻转型
(一)新冠肺炎疫情流行昭示亟需提高预警能力
此次新冠肺炎疫情演进及其全球分布,在一定程度上表明:大城市的突发重大传染病防控面临前所未有的挑战。随着全球化、城市化和老龄化进程的推进,随着快速交通工具和密闭空间的日益增多、城市人口的高密度聚集及人际交往的网络化和异质性不断提高,普通民众暴露风险相对提高,流调、隔离、筛查检测、救治、康复等方面的范围快速增加,防控成本急剧提高,且对经济社会的波及面和影响程度也快速提高。各类健康风险因素的监测、预测与预警更加重要,尤其是与生物安全相关风险和与环境因素相关的健康风险。
尽管我国已建立了法定传染病和不明原因肺炎的网上直报系统,但根据李程跃、高翔、李力等的研究,风险预警作用发挥不到42.0%,而转为应对风险的行动干预能力发挥则仅有0.8%。[3]所谓“前瞻治理”就是防患于未然,它强调动态把握主要危害因素,科学评估分析其演进趋势及危害程度,并针对主要危害因素的形成机制,进行治标、治本或标本兼治的干预;相反,被动、滞后、割裂的应对,则容易延误时机,加剧系统性风险的发生和发展,防控和治理成本极其高昂。
(二)健康风险特征要求防疫关口下沉基层
由于风险多元且分散,新发传染性疾病和输入性传染病的前沿哨所亟需下沉至基层医疗卫生机构。本次新冠肺炎疫情中武汉和深圳的最初正式病例报告都来自医疗机构对于不明原因疾病的集聚性病例的发现,而深圳的首例病例发现和有效处置则源于深圳社区健康中心全科医生的职业敏感性和高度责任心以及区级和市级疾控机构的专业素养和高效应对。但就整体而言,基层医疗卫生机构对新发传染病的敏感性和鉴别性诊断能力等还有待提高。在本次疫情应对中,新加坡政府是充分利用其基层诊所作为防控一线,专业可靠且经受过公共卫生专业训练的基层医疗队伍,是其作为全球枢纽型城市疫病风险日益分散多元背景下的基本力量。基层公共卫生机构的健康风险防控,特别是健康环境、卫生与健康促进工作等都是真正筑牢基层网底,提高全社会“疫病免疫力”的关键所在。所谓的社会疫病免疫力,不仅仅是指公众整体所表现出来的身体免疫力,且是指从环境到意识到行为,都能降低健康风险因素的消极影响,同时也是指社会各界有较为强大的健康干预的协同效应。基层公共卫生机构如何与社区、基层单位、学校及各类社会中介组织等联动,以促进健康环境和健康行为,对于防疫关口前移更具战略意义。集基本医疗与公共卫生职能于一体的社区健康服务机构,将在我国未来的疾控体系,特别是疫病防控体系中充当最为关键的角色之一。而城乡基层社区的健康化将是构建和提高我国社会免疫力的重要举措。
(三)亟需提高全球重大健康风险的敏感度和回应性
输入性风险及新型健康风险的不断增加等都要求提高对全球重大健康风险的敏感度以及回应性。此次新冠肺炎疫情也提示未来应以全球生物安全和健康风险治理的视角来审视体系所存在的短板及局限,提高系统的灵敏度和坚韧性。这也是实现防疫关口前移的重要举措,尤其对于北京、上海、香港等全球城市更为重要。随着我国日益开放,全球风险监测与治理将日趋重要。
二、以人为中心整合协同连续的健康服务体系下的疾控体系转型
(一)疫病防控的“四早”需要整合服务体系的强力保障
本次新冠肺炎疫情中,早期的武汉应对中暴露出大量患者无法及时诊断、及时入院治疗等困难,除了流感和新冠肺炎叠加导致医疗资源挤兑外,重要的原因之一是缺乏一个整合协同连续的健康服务体系,缺乏医疗与公共卫生两个子体系之间的有机协调。病患的居家隔离缺乏社区基层的公卫人员和医疗服务团队的专业指导和专业督导,暴露出“疾病控制”和“临床治疗”之间的有效协同机制不足。世界范围内的相关经验已表明,无论是慢病预防与控制还是急性或新发传染病的防控,都需要连续整合的健康服务体系支撑。疫病防控的早发现、早诊断、早隔离和早治疗,都需医疗卫生体系内的横向协同与上下联动。
从武汉中后期和武汉以外抗疫实践,可看出公共卫生与医疗服务之间的连续整合所发挥的积极作用。如上海、北京、南京、深圳、成都等地的确诊病患由高级别传染病专科医院或是公共卫生中心集中治疗,儿童患者则集中到指定的高级别儿科专科医院传染科,从而实现了公共卫生与医疗服务间的无缝对接,有效控制传染源扩散,也提高了诊治的及时、精准与高效,帮助降低了重症率和病死率。方舱医院的创举及其成效也说明了整合协同的价值,及时隔离治疗轻症患者,并及时筛查甑别转诊和救治重症患者,在提高医疗资源使用效率的同时,大大降低重症率、危重症率和病死率。
(二)以人为中心的健康发展,需要各类机构间的分工协同
新冠肺炎疫情中的新冠病毒,虽然有其特殊性,但其代表了未来高传染性疾病的基本特点,相关工作几乎涉及并检验了卫生医疗领域的所有工作,如慢病患者的家庭签约工作和慢病管理,传染病患者、精神疾病患者、老年患者和孕产妇及新生儿的健康工作以及基层健康和环境健康,甚至也涉及到高风险暴露人群(如医务工作者等)的职业健康与职业防护,横跨了从风险沟通、健康宣教、医学检测临床诊断、居家隔离指导、医学观察、轻症患者治疗、重症抢救和安宁照护及出院随访等众多环节,充分证明以人为中心的健康发展,必然是全面的全过程的全生命周期的健康,其需要最大限度地克服割裂、碎片化与不连续的弊端。而随着疾病防控和健康维护与促进的高度统一及全方位融合,各类机构间分工协同的常态化是必由之路。
(三)现有疾控体系的整合程度不足以支撑全面健康
1.狭义的疾控体系未能覆盖主要的疾病预防控制工作
狭义的疾控体系主要是指各级政府卫生行政管理部门的疾控行政部门和各级专业疾控机构。广义的疾控体系,还包括各类专病防治机构,如职业病防治、慢病防治、传染病防治机构,精神卫生中心、地方病防治机构和各级妇幼保健机构。无论是狭义的疾控体系还是广义的疾控体系,其主要职能是提供与公众健康相关的公共产品。
在中央政府层面和县以上的地方政府层面,广义疾控体系中的其他专病防治机构大部分有专门处室管理,国家疾控局直接负责狭义疾控工作,分设了传染病防控、艾滋病防控、结核病防控、寄生虫病和地方病防控、精神卫生、环境健康等处室,且各自较为聚焦于自身特定疾病类别。国家卫生健康委疾病预防控制局基本不承担专病机构行业管理与规制方面的相关职责,而是由妇幼健康司、职业健康司、基层卫生健康司等负责。这种设置,既会带来多个单一条线上的职责不清、责任缺位或越位,也会带来政出多门、政策间融合不足,并导致基层机构的疲于应付以及资源分散配置所带来的各类资源的浪费。
2.狭义疾控体系的功能不完整问题长期存在
与此同时,随着源于苏联的防疫体制逐渐转为借鉴美国疾控体制,原防疫体制中传染病防治与卫生监督的功能一分为二,传染病防治领域的监督功能被转移到卫生监督机构,且重大传染病防治的行业管理又由医政医管局的公共卫生医疗管理处来负责,与重大传染病有关的卫生应急则又被归入了卫生应急条线。与疾病防控相关的专业技术监测、风险监测与分析以及免疫规划等工作则被纳入到了事业单位属性的疾控中心,出现了有规划监管和发布责任与权力的机构没有专业能力和专业技术手段支撑,同时还缺乏必要的监督监管权力和应急处置能力,而具备专业风险监测和流行病学调查能力的疾控机构则没有发布权力和相关的资源调配权力等,卫生应急所需要的风险预警等又高度依赖疾控条线和医疗条线,且狭义疾控条线几乎不拥有自身的医疗处置能力。除了上海等少数地区持续建设区域公共卫生体系,并将风险监测、医学检测、现场处置和相关疫病的医疗救治能力整合集成于一体,其他大部分地区,狭义疾控体系功能长期不全,且未能与专病防治和更为广泛的公众健康工作有机结合,出现了传染病防治等公共卫生属性的专病防治机构严重不足,且部分传染病防治及专病机构为维持生计而有向“综合医院化”发展的趋势。未来如何构建国家级、区域级、省级和市级的整合的健康共同体以及相应的公共卫生中心,是体系建设所需要解决的问题。
虽然国家级疾控中心和省级疾控中心都在尽量延展自身功能,并发挥预防医学院或是公共卫生研究院(如江苏省疾控中心同时为江苏省公共卫生研究院)的科研机构功能,但大部分的省市疾控中心其主要职能相对较为聚焦于传统的狭义疾控业务。
3.疾控体系改革相对滞后导致职能摇摆和偏离以及体系碎片化
疾控体系改革作为“十二五”和“十三五”医药卫生体制改革的重要目标,由于相关改革目标涉及到人事、编制和投入机制等诸多方面,需要相关支撑部门和行业主管部门之间的高度协同和主动负责。由于各种因素,疾控体系改革缺乏国家层面的顶层设计和清晰定位,而出现了疾控体系的改革相对被动服从于地方上的事业单位改革和行政体制改革统一规划的局面。改革的滞后及拖延,不可避免使得相关的机构职能处于摇摆中,出现了机构走向不明确、经费锐减、编制压缩、人员流失,甚至机构被合并等现象,也使得疾控相关工作更偏于项目化思维而缺乏长远的整体发展思路。这一改革的相对滞后,与疾控体系与公共卫生体系的关系,疾控体系与医疗服务体系的关系,以及疾控体系与健康中国的关系等存在着一定的模糊认识有关。
随着健康中国战略的推进,随着全人群全生命周期的健康思想不断推进,现有狭义的疾控体系无法适应“全面健康”建设的要求,而在省市层面上,除了疾控中心和健康促进中心等以外的其他机构都有其特定聚焦领域,在这一背景下,国家和地方的健康战略的落实与贯彻缺乏明确的支撑机构,也缺乏相应的常态化的协调机制。如何解决这一矛盾,是未来完善疾控体系和公共卫生体系需要思考的问题,也是建立主动防疫和健康风险的前瞻治理所需要考虑的。
三、主动健康视野下疾控体系转型的初步设想
以主动健康思想为指导,切实落实预防为主的卫生与健康方针,通过完善评价与支付、补偿等核心制度安排来充分调动和发挥各类主体主动预防、主动健康的内在积极性,从而将狭义的疾控体系转变为广义的公众健康体系,成为推动主动健康的重要中坚力量。初步设想如下:
(一)优化中央政府层面疾控相关的行政架构
1.组建在卫健委领导下的公共卫生应急局(条件成熟后,则将其整合至应急管理部,以提高其与其他突发应急处置事务的整合性,并进一步提高其垂直性和权威性)
第一,垂直管理。将卫生应急、疫病防控等有关的职能,作为公共卫生安全和生物安全的重要业务内容,组建公共卫生应急局,采取垂直管理的模式,并设立区域分中心,垂直到省-市层面(公共卫生风险相对较高地区,可在县区设立派出机构),建立国家层面上的特别行动队伍。具体而言,应包括卫生应急、疫病防控(急性传染病防控)、食品与饮用水安全、职业和非职业中毒及国境检疫等业务内容,相关人员应采用执业资格准入,采用专业技术文官等方式来管理。其运行费用和人员编制、机构绩效评价、人员聘任与管理均由中央政府直接负责,单独预决算和绩效评价,以保证队伍的专业、精锐和绝对忠诚。
第二,将国境卫生检疫合并至公共卫生应急局。国境卫生检疫原所在卫生部门,后为促进经济贸易和国际交流的发展,在三检合一的体制改革中合并至国家质检总局,后在国家质量监督体制改革的过程中,合并至海关。但其工作性质与疫病防控紧密相关,而随着全球化程度进一步提高以及我国开放程度日益提高,人为划分国内国外的疫病防控已不符合实际,这在历次疫情防控中已表现出来,例如SARS、高致病性禽流感、埃博拉等,在人员物资调配、部门协调衔接方面均表现出诸多掣肘。建议将国境检疫等与现有疾控体系中的疫病防控和卫生应急队伍整合,纳入国家公共卫生应急局。现有的国境卫生检疫机构属性和人员编制等都不变,整体整合。现有的国境卫生检疫队伍多为预防医学、流行病学和公共卫生专业背景,有较好的专业素养和职业忠诚,同时也有较强的检疫执法能力,建议以此队伍为未来国家公共卫生应急局公共卫生安全有关的骨干力量之一。
第三,建立下设的国家级公共卫生中心和区域公共卫生中心。成立国家公共卫生中心,与现有卫健委直属的传染病相关的专科医院中的卫生应急和疫病防控有关及消防与应急系统的卫生应急力量整合,成立国家公共卫生中心,作为国家级卫生应急医疗处置的专业力量。依托现有的区域公共卫生高地,由应急管理部与卫健委共建区域公共卫生中心,以提高卫生应急响应的专业性水平和响应速度。
第四,依托国家级和区域级公共卫生中心,开展与卫生应急相关的临床研究、转化医学和医工转化等,以提高公共卫生应急的专业水平和科研能力。
第五,根据公共卫生事件的等级等,建立公共卫生应急局与国家应急管理部分类联动机制、规范与指南,并做好平战结合。
第六,加强国家公共卫生应急局对地方卫生应急工作的业务指导和培训,将卫生应急的相关督导和监管职能划归卫生应急局。
2.设立公众健康局
在国家卫健委内部,整合疾控局、职业健康、老年健康和健康促进、爱国卫生等设立公众健康局(或公共健康局),负责国家层面上的健康中国战略规划、人群健康监测与评价、健康风险监测与管理、计划免疫、健康中国相关公众健康项目管理、健康促进与公众健康风险沟通、公共健康有关的监管工作以及爱国卫生运动。鉴于此机构的战略地位,需要强化该机构的领导班子,选聘具有公众健康思维及相应背景、勇于担当、善于学习、乐于协调和全球视野,具有强大的政治领导力的人才,委以重任。
3.成立中国公众健康中心
原国家疾控中心与广义疾控有关的,与大健康和大卫生等有关的基础研究、应用研究、业务指导、业务督导、技术标准开发、技术评价和绩效评价等相关职能与卫健委下属的部分与健康促进等有关的机构整合,成立中国公众健康中心,作为卫生健康领域国家级的专业技术支撑单位。
转型方向:强化其技术支撑和专业支撑作用,提高其专业权威和行政权威,可借鉴英国“下一步机构”和战略业务单位的做法,提高其相对独立性。
(二)将省级疾控机构扩展转型为公共健康中心,并加快建立公共卫生中心
1.将省级疾控机构扩展转型为公众(公共)健康中心。赋予其区域健康发展规划、健康风险监测评估与预警的职能,赋予其公众健康评价、健康绩效评价和医疗机构公共健康建设职责履行情况评价的职能,并强化其专业技术支撑和信息基础设施、知识基础设施方面的职能。
2.各省加快建立公共卫生中心,集公共卫生应急、医学救援等功能为一体。同时,鼓励具备条件的公共卫生中心开展临床研究等,建立省级公共卫生中心与省属综合医院之间的人员交流和多点执业制度,建立重大突发公共卫生事件期间综合医院医务人员到公卫中心驻地服务机制,通过公共卫生服务绩点方式纳入到酬劳、晋升和退休年金中,以吸引优秀人才。
3.强化其健康风险预警与报告的职能。强化核心能力的建设,系统提高省市层面上“一锤定音”的能力和优化配置疾控资源的能力,包括疫病防控战略物质储备和紧缺资源配置等方面的能力。
4.明晰传染病防控和卫生应急突发处置中属地管理的权限范围。明晰国家卫生应急体系与地方应急之间的事权划分,并根据权限界定,明确地方政府的预警、发布、处置的权限及责任,并在能力建设和资源投入上,实行责权匹配、责任能力匹配原则。近期应强化与属地管理相关的地方责权利的界定,以保证地方政府有足够职权、能力和资源来承担属地管理责任。
5.强化地方政府对公众健康中心的领导责任。建立健康中心与政府、人大、政协之间的定期和不定期的信息报告和信息分享机制,提高健康中心在各级政府的健康战略中的咨询作用。
(三)在地市级疾控机构,增强公众健康方面的职能
1.强固地市级疾控机构健康风险的独立治理能力。建议将市级卫生执法监督中与公共卫生有关的执法监督权力授权给地市级疾控中心(公众健康中心),其应具有独立开展风险预测和报告的职权与能力,具有当地区域人群健康发展规划和公共卫生事业规划编制权力及人群健康评价权力,具有对相关机构的公共卫生职责履行情况和公共卫生领域(公众健康领域)的执法监督权和行政督察权力。
2.系统提升地级市层面上监测和预警能力。整合与公共卫生安全有关的监测,如环境中病原体、食品(粮油、水产品等)、饮用水、药品和医疗器械以及有毒物质等检测监测能力,并提高疾控中心对区域内医疗机构医学检测等和相关实验室的业务指导和质量监管能力,借助互联网技术和数字检测技术等,提高区域内相关信息的互联互通,以提高健康风险的监测和预测能力。
3.在完善相关法律法规的基础上,通过制定科学具体可行的技术规范和SOP等强化风险监测的标准化水平和规范化程度,并将属地内医疗卫生领域相关实验室的质量管理权力授权给地级市及以上的疾控机构。
4.提高并发挥地级市疾控机构的人群健康评价的能力。授权疾控机构评价医疗卫生机构在公共卫生方面的服务质量,并将评价结果作为政府采购医疗卫生机构公众健康有关服务质量评价等的基础,与政府服务采购价格和绩效奖励结合,并与医保机构确定的按服务人头的总额预付和绩效奖励等挂钩。
5.强化地市级疾控中心对基层公共卫生服务的业务指导和业务评价职能,以及对辖区内下级政府的公共卫生职能履行情况的评价职能。
(四)县级疾控机构,强化卫生应急和公共卫生督导监管职能
作为地方应急能力的重要组成部分,将县级疾控机构纳入公务员管理或参公管理,以提高其行政权威性,提高岗位对人才的吸引力。部分县区疾控机构可与县卫健局的疾控、健康促进和爱卫会等部门合署办公,作为其重要组成部分。
(五)强化医疗机构的公共卫生职能
1.优化激励机制和支付制度。建立基于人群健康服务总量和绩效的支付制度,总额付费下的按人头、按病种、按疾病分组的支付方式,使得医疗机构从预防干预中,从民众少生病、少生大病,少残疾、少死亡中得到补偿,从而从制度安排上保证主动健康、预防为主和真正的医防融合。
2.强化各类医疗机构的公共卫生服务建设。规划组建公共卫生管理处,组织规划全院的公共卫生与公众健康促进等工作,特别是新发传染病的信息监测工作,突发公共卫生事件的储备物资规划、响应流程更新、应急演练组织、医疗援助队培训等应急管理工作,克服职能和资源的分散局面。
3.加强医院感染科建设。强化其对医疗机构医院感染控制和相关的能力建设、人才队伍建设的职责,作为具有管理属性的临床科室,提高其科室设置层级,强化二级及以上医疗机构的感染科对其他医疗机构院感防控工作的指导与培训职能的落实。
4.将医院的公共卫生职能履行能力建设情况作为医院绩效评价和服务采购的重要组成内容。强化医疗卫生综合监管对医院公共卫生职能履行情况的监管,强化卫生应急局对医疗机构履行卫生应急情况的监管,并将医疗机构公共卫生职能履行情况作为属地政府及其行业主管部门的绩效评价的重要内容。
5.建立公立医疗机构的卫生应急物质储备制度。在中央政府和地方政府应急物资储备系统之外,建立下沉于公立医疗机构的物质储备制度,政府将其纳入到卫生应急能力建设的专项预算,同时,鼓励医疗机构等与有良好信誉和资质的供应商之间建立储备物质的联合管理制度,以保证供应的及时性、效期管理和资源经济性之间的平衡。
(六)强化疾控领域的基础研究能力
将疾控领域的基础研究能力建设作为国家公共卫生安全和生物安全的战略性机构加以长期持续性投入,降低项目性投资比例,提高机构性投资比例。同时,在现有的各级疾控机构科研投入基础上,通过政府项目采购的方式积极培育各级公共卫生中心、医疗机构、大学、科研机构和第三方独立实验室的研究能力,通过分布式的科研资源布局方式,设定平行研究机制,提高国际竞争力。
(七)强固基层公共卫生职能,发挥社区主动防疫第一防线作用
将部分市县(区)疾控中心的力量充实到基层医疗卫生机构,强化基层基本医疗服务能力,积极促进其转型,并加大基层医务人员的医防融合,培训全科(社区)医务人员具有坚实的公共卫生服务能力,特别是疫病防控能力和健康促进能力。同时,将此转型与健康环境建设,特别是健康城市、健康乡镇和健康社区的建设相结合,与爱国卫生运动进一步整合。加大政府公共卫生服务项目的采购力度并采用基于绩效的激励方式和基于功能的基本预算投入方式,加大对基层整合型的医防融合的健康服务人员的个人经济激励和精神激励,在事业单位年金外增加额外的公共卫生服务年金和基层服务年金项目,并依靠这一力量提高基层的社会免疫力。
(八)疾病防制与健康发展机构应为法定机构
建议在条件相对成熟的地区,将上述公众健康中心等机构作为法定机构,依法确定其核心职责、政府投入机制、工作绩效及评价标准、奖励与激励措施以及人员聘任与管理制度等,以提高其制度化、规范化程度。同时,作为法定机构,定期向人大报告其职责履行情况和公众健康报告等,并公布机构的绩效报告等。
(九)强化医疗卫生从业人员主动健康促进的意识和行为
增强医疗卫生从业人员主动健康促进的意识和行为,并在医疗卫生从业人员的能力养成、执业准入和能力晋升评价中,加大人群健康、公共卫生及疫病防控和卫生应急等方面的政策、知识和技能等方面的评价。
(十)建立基于区块链技术的医务人员健康状况监测系统
建立针对医疗卫生从业人员的健康状况的动态监测系统,鼓励医务人员直接上报,并采用区块链技术,以构建医院感染和其他职业卫生有关的不良事件自愿直报系统,在保护医务人员健康权益的同时,开拓相对独立的健康风险监测平台,以促进健康风险监测的关口前移。(北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立、中国疾控中心慢病中心主任吴静、宜昌市疾控中心主任徐勇以及接受调研的一线疾控人员对本文有帮助,特此致谢)
百度文库2022-04-25