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盐田构建“六位一体”慢病防控体系 筑牢全民健康防线

8月3日，国家调研评估组李丹带领专家组对盐田区国家慢性病综合防控示范区复审工作进行现场考核评估，并召开反馈会。盐田区委常委、副区长高东春等参加会议。

国家调研评估组采取现场走访、资料核查、座谈交流、专家反馈等形式，对环境支持、“三减三健”专项行动、体系整合、慢性病全程管理等八大类63个指标进行全面考核评估，全面考核盐田区五年来国家慢性病综合防控示范区巩固建设的工作成果。

据悉，自2017年成功创建国家慢性病综合防控示范区以来，盐田区按照“未病早预防、小病进社区、大病进医院，慢病有管理，老人有颐养”的目标，推行“4+4+4”工作法，即聚焦四类重大慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病），践行健康生活方式四大基石（合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡），紧抓四大防控环节（防、治、管、康），全过程、全闭环做实做细慢病管理。

在慢性病防控队伍建设中，盐田区建立涵盖政府各部门、街道、社区、学校和企业的慢性病防控体系和健康促进工作网络，按照“行政+专业，责任+赋能”的思路，通过梳理整合全区99家医疗卫生机构“平台”与13家社区健康服务中心的“医疗专业”资源，建立以区慢性病防治机构为核心、辖区1家三级医院及13家社康中心为辅助的专业技术团队，逐渐形成“机关－街道－社区工作站”“医院-社区-学校”和“社区工作站-企业-社康”等“环环相扣”的联动工作网络，构建慢病“治、管、康”一体化防控模式与“1+4+9”（1家三级医院+4家区域社康中心+9家社康服务站）的服务体系，基本实现重大慢性病全生命周期管理全覆盖。

健康支持性环境是倡导全民健康生活方式和实施慢病防控的重要载体。据统计，盐田区共有体育场地908个，体育场地总面积111.51平方米，每万人拥有体育场地42.15个，人均体育场地面积为5.18平方米。此外，盐田区不断完善“10分钟体育运动圈”，实现社区健身路径全覆盖，并每年组织多次形式多样、种类丰富的健身竞赛活动，传递健康生活理念。

反馈会上，专家组充分肯定了盐田区在慢性病综合防控示范区持续性建设方面取得的成果，认为在创建工作中，盐田区呈现出政府高度重视、健康氛围浓厚、部门协作紧密三大特点，通过大数据精准识别、基层服务精准定位、党建引领精准服务将盐田区慢病防控工作提升到一个全新的水平。同时，专家组还从理论与实践层面对盐田区基本公卫等工作提出指导性建议，并希望盐田利用好现有优势资源，不断总结好的经验和做法，以更高的要求和标准更好地推进示范区建设。

接下来，盐田区将认真消化吸收调研评估组对盐田区国家慢性病综合防控示范区建设提出的宝贵建议，以此次复评审为契机，继续深入提炼理念创新、群防群治、支持性环境建设、宣传教育、健康素养水平提升等方面的经验亮点，积极探索健康治理改革新路径，不断夯实盐田居民健康保障，营造慢性病防控“人人参与、人人享有”的良好氛围，把慢性病防控教育变成全民参与的健康教育工程，加快打造“健康盐田”盐田样板。

（记者 潘峰 实习生 蔡燕佳）

深圳新闻网2023-08-03

滨州市深化紧密型县域医共体建设，推进医防融合慢性病管理

打破时间、空间、地域上的限制，远程会诊、智能心电终端为优质医疗资源的进一步下沉铺设轨道；中医药特色诊疗在基层广受群众欢迎，成为慢性病防治和康复首选。

近年来，滨州市持续深化紧密型县域医共体建设，推进医防融合慢性病管理，“急病快治、慢病长管”的医疗服务格局逐步形成，有效破除老百姓看病、康复的后顾之忧，群众看病就医的幸福感显著提升。

急病“快”救

智慧医疗跑出加速度

滨州市推行“医共体+智慧医疗”，建立科学的急症区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高救治成功率，进而降低致死率、致残率，降低基层群众的疾病负担。

“通过我们的医共体远程心电会诊云平台，村民在卫生室，甚至村医拿着移动心电图机到村民家中就能做心电图，心电图结果可以实时传送到滨州二院，我们的质控专家24小时值班，为村民进行线上诊断。”滨州市第二人民医院院长李强介绍，医院在全区设立了5个急救站，建立起了“15分钟急救圈”，如果发现急性心梗，会通过系统立即调度距离患者村居最近的救护车，随车急救人员在车上边完成诊断救治准备，大大节省了救护车转运和到院救治的时间。“单在沾化区车王卫生室，2020年1月至今就有20多人在急性心梗发作时通过远程心电会诊云平台得到了及时治疗，如果没有这一平台，他们的生命可能会出现很大危险。”

智慧医疗也成为推动医共体“共享医疗”模式有效运转的关键一环。在滨州市沾化区，医共体远程心电、远程影像、远程检验等技术中心均已组建完成，52台5G远程心电、163套远程诊疗终端全部下沉到镇村，“基层检查、上级诊断、结果互认”的“共享医疗”模式成功实现，极大提升了基层群众在“家门口”看病就医的贴心服务感受。1-5月份，该区完成远程诊疗10673人次，有力推动实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标。

慢病康复

中医药在基层广受欢迎

沾化区富源街道罗家村卫生室处在滨州市第二人民医院牵头的医共体内，记者在此遇到了从滨州二院转诊下来进行康复治疗的孔凡林老人。孔凡林老人今年已经78岁，此前因脑梗被紧急送往滨州二院治疗，度过急性期后，留下了半侧肢体不适的后遗症。因为老人是五保户，经济相对困难，再加上市级医院床位紧张、报销比例低等原因，他转回了罗家村卫生室康复，通过接受拔罐、针灸等中医治疗，他的身体在逐渐恢复。

问起他在这里康复的感受，孔大爷赞不绝口，“这里离家近，很方便，什么时候来都行，有需要也能直接叫到家里去，花费低，报销比例高，真是解决了我们的难题。”卫生室负责人张维明表示，目前双向转诊已经执行得十分顺畅，在这里接受康复治疗的老年人比较多，中医药适宜技术的接受程度很高，费用负担很小，在慢性病康复中深受老百姓的好评。

在邹平市长山中心卫生院山东基层名中医张震工作室，陪同老父亲前来做康复治疗的王大姐正在一旁等候。她告诉记者，父亲此前因脑梗落下了后遗症，不能行走，严重影响生活。“当时是推着轮椅来的，经过张大夫这一个来月的宫氏脑针治疗，现在已经可以拄着拐杖自己走路了”，王大姐脸上洋溢着笑容，“这里离家近，花费也少，我爸爸恢复得特别好！”“我们长山医院在中医适宜技术方面开展得是比较早的，早就有这方面的传统。针灸、理疗、拔罐、贴敷、小儿推拿，我们的普及率是比较高的，老百姓得到了比较多的实惠。”卫生院副主任医师董建波告诉记者。

协同推进

实现基层医疗整体提升

滨州市着力实施中医药适宜技术推广三年行动，90处国医堂（中医馆）覆盖全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心，中医药特色村卫生室达到224处，新增省级中医药临床重点专科10个、国家级基层名老中医药专家传承工作室2个，中医药正在惠及更多老百姓的健康。

滨州市还探索实施基层专病规范化培训项目，计划到2025年累计完成培训30期，巩固并扩大病种不少于30个，培训乡村医生3000人，逐步打造一支专业水平较高、综合素质过硬的基层卫生队伍，实现基层医疗整体提升，让群众不出村就能享受到优质医疗服务。

滨州市卫生健康委党组书记、主任王东介绍，滨州市把公平可及、群众受益作为改革的出发点和落脚点，通过深化紧密型县域医共体建设，协同推进“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理，实现了“三个提升”，有效推动了“小病在社区，大病去医院，康复回基层”就医秩序的形成。“两病”基层规范管理水平、基层诊疗业务量大大提升，基层诊疗占比69.58%，居全省第一位。滨州市基本医疗群众满意度实现大幅提升，获得历史最好成绩。

齐鲁壹点2023-08-03

延川县省级慢性病综合防控示范区建设实施方案

为全面提升我县慢性病预防和控制工作水平，根据健康中国2030规划要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、目标任务

（一）总目标

通过慢性病综合防控示范区建设，深入开展健康教育、健康促进、早诊早治及疾病规范化管理等工作，综合控制慢性病患病风险，力争2024年达到省级慢性病综合防控示范区建设标准。

（二）工作目标

1.建立“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作机制。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病综合防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预及评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合我县的慢性病防控策略、实施措施及长效管理模式。

（三）主要指标

1.知识知晓率。全县居民健康教育覆盖率不低于90%；慢性病知识知晓率达到60%以上；18岁以上人群高血压知晓率达到70%以上；18岁以上人群糖尿病知晓率达到60%以上。

2.健康行为形成率。15岁及以上人群吸烟率低于25%，开展全面禁烟活动；人均每日食盐摄入量低于5克；社区健身场所15分钟健身圈覆盖率达到90%以上；经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

3.慢性病早期发现率。全县城乡居民高血压健康管理率达35%；糖尿病患者健康管理率达27%；干预人群中重点癌症早诊早治率不低于50%。

4.慢性病管理率。建档建卡的高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于70%。

5.慢性病控制率。建档建卡的高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于65%。

6.以镇（街）为单位，有高血压、糖尿病患者自我管理小组的社区覆盖率不低于50%；各级医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到100%以上。

7.慢性病监测工作。死因监测、心脑血管、肿瘤及慢阻肺监测报告率均达到95%以上。

二、建设内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系

制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立健全政府主导、部门联动、社会参与的慢性病综合防控工作机制。在县疾病预防控制中心设立慢性病科，配备5名以上专职工作人员，对全县慢性病综合防控工作提供技术支持；各医疗卫生机构配备慢性病防控工作人员，每年开展1-2次慢性病防治技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）完善慢性病监测报告制度

建立和完善覆盖全县人群的慢性病监测系统。在各医疗卫生机构实行恶性肿瘤登记报告制度和死因监测、心脑血管、慢阻肺等监测报告制度，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布全县慢性病预防控制相关信息。

（三）构建全民健康教育长效工作机制

1.开展“三减三健”、适量运动、控烟限酒、心理健康专项行动，大力推动健康支持性环境建设。结合健康延川18项行动，建设健康社区、健康单位、健康家庭、健康食堂、健康餐厅（酒店）、健康小屋、健康一条街、健康步道、健康主题公园等。利用县融媒体平台向群众普及慢性病相关知识。

2.以社区（村）为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于6次；在社区（村）、学校设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传资料，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。

3.在中小学、幼儿园开设健康教育课，每学期不少于6学时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；利用家长会对学生家长进行健康宣传教育，每学期举办合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。

4.利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等，深入开展健康宣传教育活动，普及慢性病防控知识，每年不少于4次。

5.开展全民控制吸烟行动。大力开展控制吸烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导居民不在公共场所吸烟、不主动敬烟、不接受敬烟；积极开展无烟单位、无烟公共场所建设活动，医疗卫生机构全面实行禁烟，在学校、商场、机关、企事业单位等区域开展禁烟活动，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生健康机构、无烟学校。

6.以社区（村）为单位，建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动。机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，定期组织企事业单位职工开展集体体育运动，倡导树立健康理念，普及体育运动，增强全民身体素质。

7.在全县中小学校实施阳光体育工程，开展中小学生阳光体育运动，中小学生体育锻炼时间每天不少于1小时。

8.对餐饮业从业人员和家庭主妇等人群定期进行健康膳食知识和技能培训，在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐饮单位开展健康餐厅、食堂建设活动；在城乡居民家庭和餐饮单位大力倡导低钠盐平衡膳食，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量。

（四）深入开展高危人群慢性病筛查和干预

1.死因监测。县公安局、民政局、卫健局要进一步规范居民死因监测报告，加强信息共享，完善信息档案。

2.慢性病发病监测。开展冠心病、脑卒中及恶性肿瘤发病登记工作，分析疾病发病动态变化情况，评估慢性病预防与控制效果。以社区（村）为单位，在30%以上人群中开展高危人群主动发现、登记及慢性病筛查工作，对高危人群每年进行1次随访和健康指导，及时发现慢性病患者。

3.各医疗机构严格执行35岁以上人员门诊首诊测血压制度，高危（45岁以上、家族史、肥胖）人群首诊测血压登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展规范化管理和健康指导。做好高血压和糖尿病病例发现、登记、建档建卡、网络信息化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建档建卡率和健康管理率。

4.慢性病行为危险因素监测。组织各医疗机构每5年开展一次慢性病行为危险因素监测，及时评估慢性病干预措施效果，为调整慢性病预防与控制策略提供科学依据。

三、工作步骤

（一）准备启动阶段（2023年7月底）

制定全县慢性病综合防控规划、示范区建设实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控专家队伍，召开动员会。

（二）建设实施阶段（2023年7月－2024年3月）

深入开展系列创建活动，认真落实各项创建措施，全面完成示范区建设的各项工作任务。各工作部门、各企事业单位，各镇（街）、社管中心要对照建设任务责任分解表，逐项逐条完成任务并建立台账。专家技术组要加强对建设工作的督导和指导，确保把各项任务分工落到实处。

（三）全面自评阶段（2024年4月－5月）

各工作部门，各企事业单位，各镇（街）、社管中心，要按照建设标准对创建工作进行初步自评。领导小组对示范区建设工作进行全面自评，查缺补漏，弥补短板，不断整改完善，并向申请市级验收。

（四）考核验收阶段（2024年6月－10月）

疾控中心要统筹做好各项准备工作，迎接市级初审和省级考核评估验收。

四、保障措施

（一）加强组织领导

成立由政府主要领导任组长，县政府分管领导任副组长，县经发、财政、人社、卫健等部门负责人和各镇（街）镇长为成员的延川县省级慢性病综合防控示范区建设领导小组，负责创建工作的组织领导、工作推动、督查考核、自评验收等工作。各镇（街）和各有关部门单位要成立相应机构，细化任务、夯实责任，精心组织，扎实推进示范区建设工作。

（二）明确职责分工

1.县政府办：负责建设工作的统筹协调工作，审核并印发全县慢性病防控实施方案；建立多部门工作协调制度，督促各部门和各镇（街）落实慢性病防控职责。

2.县卫健局：负责制定慢性病综合防治规划、计划及方案；落实《烟草控制框架公约》，医疗机构全面实行室内禁烟，组织公共场所、工作场所、学校等单位开展无烟单位建设活动；协调有关部门开展示范县建设工作，组织实施慢性病综合防控的具体工作。

3.县经发局：负责将慢性病综合防控工作纳入全县国民经济和社会发展规划，统筹协调规划实施。

4.县教科体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行全民健身计划。负责将中小学生健康教育、体育健身活动和中小学生阳光体育工程纳入全县教育体育工作规划。组织开展中小学生阳光体育运动，指导学校开设健康教育课，将慢性病防控知识纳入教育教学内容并落实，提高中小学生慢性病防控知识知晓率，培养学生养成良好的健康生活理念和行为方式。开展校园禁烟活动、学校食堂健康饮食宣传，做好无烟学校建设工作。

5.县财政局：负责将慢性病综合防控工作经费纳入财政预算，根据省财政厅、卫健委基本公共卫生服务项目实施要求，明确基本公共卫生服务经费中慢性病防治工作经费比例，保障工作开展；对经费使用情况进行监督检查，确保资金合理使用。

6.县自然资源局：负责将健身场所纳入建设用地规划。

7.县公安局：协助开展死亡监测，每月与县卫健局核对死亡人员信息，每年提供全县户籍人口的出生数、死亡数和总人口数，积极配合开展漏报调查。

8.县市场监管局：负责全民健康生活方式行动健康食堂与餐饮单位建设；按照规定对健康食堂与餐饮单位开展食品安全监督检查，对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，指导、督促餐饮企业积极创建健康餐饮单位。

9.县民政局：充分利用社会福利金为社区提供群众健身设施。

10.县交通运输局：在车站候车室、长途汽车与公交车厢等显著位置张贴全民健康生活方式、慢性病防治公益广告。

11.县医保局：落实城乡居民慢性病保险政策。对低保、五保、低保边缘等困难家庭慢性病患者给予帮扶。

12.总工会：定期组织企事业单位开展职工集体性体育健身运动，大力倡导职工工间操活动，提高全民健康素质；在机关、企事业单位定期开展体检，掌握员工健康状况。

13.县融媒体中心：负责开展全民健康生活行为方式宣传，制定切实可行的宣传活动方案，多形式开展健康生活方式公益性传播活动，努力营造全社会共同支持、共同参与氛围。制定全民健康生活方式媒体宣传计划；通过广播、电子屏播放报道创建工作情况，配合相关部门开展宣传，强化居民健康生活方式意识。

14.妇联：协助举办面向家庭主妇、重点人群的慢性病健康教育大课堂，开展慢性病防控知识讲座，倡导低盐低脂平衡膳食、控制体重的健康生活方式。

15.团县委：配合、协助县总工会、妇联开展群众性体育健身活动。

16.各镇（街）、社管中心：启动“全民健康生活方式行动”；积极开展健康社区（村）、家庭建设活动。

（三）加强督导检查

疾控中心要联合县委、县政府督查室做好督导检查工作，通报工作进展和存在问题，督促各部门、各镇（街）按照时限要求完成各项工作。领导小组办公室要建立定期督导检查制度，制定考评细则，将督导及时通报考核结果，确保示范区建设工作顺利开展。

延川县人民政府办公室2023-07-19