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山西省：筑起慢性病防治“健康保障线”

近年来，我省通过加强慢性病健康管理，持续提高基层防病治病和健康管理能力。近段时间，记者采访了几家基层医疗机构，记录其促进基本公共服务均等化、探索医防协同的慢性病管理模式、不断提升群众健康素养，努力为群众筑起慢性病防治的健康保障线。

基础设施提档升级

公卫服务力促均等

在宁武县，坐落于移民四期小区的西城社区卫生服务站，工作人员定期向小区的老年人讲解高血压和高血糖防护知识，医生耐心为每个人测量血压，逐个询问健康情况，给出健康指导和建议。66岁的居民吴某说：“服务站为我们建立了个人健康档案，医生对我们的身体情况非常熟悉，小病不用出小区，社区卫生服务站就是建在我们家门口的医院。”

西城社区卫生服务站隶属于宁武县医疗集团凤凰镇卫生院，主要承担着辖区常住居民(包括流动人口)22000余人的基本医疗服务、公共卫生服务、健康知识宣传、预防保健等工作。据西城社区卫生服务站站长池敏介绍，目前已为居民建立个人健康档案12000余份，重点服务于65岁以上老年人、慢性病患者、0-6岁儿童、孕产妇等人群，管理监测慢性病患者300余人，体检1000余人。县里通过社区卫生服务站对居民进行科学有效的健康监测，为当地群众进行就近就医服务。

宁武县持续抓好医疗资源下沉，补齐公共卫生短板弱项，全力促进基本公共服务均等化，推动着健康卫生事业发展。县卫生健康和体育局副局长郑志勋介绍，该县投资7300万元新建县人民医院东城院区，稳步提高了县级医院的基础设施水平；维修改造12个乡镇卫生院，建成14个中医馆，建立4个乡镇急救站，乡镇卫生院全部达到基本医疗保障标准，具备中医药服务能力，快速提升了基层医疗机构的硬件条件。

宁武县在大力推进基层医疗机构基础设施提档升级的同时，着力促进基本公共服务均等化。通过常态化开展老年人健康普查和家庭健康档案采集，65岁以上居民免费健康体检率达到80%以上，全面做好孕产妇、0—6岁儿童、严重精神障碍患者等重点人群的规范管理。通过做实做细家庭医生签约服务，组建12支县、乡、村三级服务团队，定期提供随访服务，满足居民多样化的医疗卫生服务需求，有效提升了居民就医的获得感和满意度。

形成医防协同管理

建立分级诊疗服务体系

走进乡宁县人民医院，一进门就看到“早发现、早治疗、早康复”的宣传标语。“我们每周二上午都会开设‘免费慢性病筛查’活动，除了当场测量血压、血糖、体重，我们还会询问他的既往病史及饮食习惯等，同时做慢性病的宣传教育，让更多的老百姓认识慢性病，了解慢性病。”乡宁县医疗集团慢性病管理中心主任连红英介绍，最多的时候，一上午能筛查100人次左右。

乡宁县常住人口约20万，是临汾市人口最多的山区县。2019年，该县医疗集团把提升基层慢性病管理能力作为落实医改的总抓手，创新机制，用“硬措施”托举慢性病服务“软实力”。乡宁县医疗集团书记、院长刘海斌介绍，县医疗集团组建了县乡村三级家庭医师团队，开展了八轮巡回医疗，对慢性病患者进行情况摸底、生活方式干预和规范化诊查，与患者建立了长期、固定的关系，逐步形成了医防协同的慢病管理模式。

县乡村三级医生相互配合，县医院指导乡镇卫生院和家庭医生的慢性病诊疗技能，乡镇卫生院考核家庭医生的公共卫生服务，家庭医生对慢性病患者进行有效转诊和长期照护。公共卫生与医疗服务有机结合，全科医生和专科医生分工合作，形成了“防、筛、诊、治、管”闭环管理的慢性病分级诊疗服务体系。

相关统计数据显示，2019年县医疗集团成立了慢性病管理中心，由专业的医疗团队对高血压、脑卒中、糖尿病等慢性病开展筛查、确诊、转诊、随访等连续服务。通过对县域慢性病患者进行规范化管理以来，现在各项指标都有了大幅提升。

村卫生室是县域卫生健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗的第一道防线。2022年8月，该集团遴选了16个医疗与公共卫生做得较好的卫生室作为标杆卫生室，组织县医院慢性病诊疗科室的医生对家庭医生进行培训考核，组建乡镇卫生院慢性病管理团队，先期对慢性病人群摸底诊疗，县医院派出专科医生对重点人群进行有针对性的诊疗，县乡村三级医生有效联动，下乡巡诊更有针对性。

治病防病紧密结合

健康教育持续开展

原平市平安社区卫生服务站是原平市第一人民医院门诊部，这里主要为“一老一小”提供服务，一小是儿童预防接种，一老是为老年人提供居家养老服务。“医防融合，防更关键。”原平市第一人民医院院长李计东深有感触，“通过检查，可以提前发现问题。针对性地改变生活习惯，防得好了一些疾病就不会得。”

说到医防融合，李计东表示，将探索性的开展相关服务。对辖区的居民进行定期慢性病健康体检，上门测血糖、量血压，为老年人提供帮助性的服务。特别是对于子女在外的老人，开展陪诊、挂号、买药等服务。同时，社区的工作也很重要，经常对居民进行相关知识的普及等。通过医防融合这种模式，让居民早发现、早诊断、早治疗，也让群众享受到了更优质的健康服务。

万荣县利用23个健康小屋、223个健康小院、207个“村村响”喇叭、健康教育讲堂、19支医疗“小分队”，开展形式活泼、内涵丰富的健康教育，在城区基本形成了“十五分钟健康服务圈”。在人民公园的健康小屋内部配备有身高、体重、血压、血糖等检测仪和急救设备和药品，可供群众自检自测。县级医院的专家也会定期来到健康小屋进行义诊，做到疾病早发现早诊断早治疗，同时专家还针对群众的健康状况开展个性化健康教育。健康小屋也会在特定时间段播放健康科普知识和相关新闻。这些举措，不断增强着群众自我健康管理意识，群众的健康素养持续提升。(记者秦洋 通讯员郝东亮)

金台资讯2023-08-10

铜梁区慢性病综合防控示范区建设案例分享

【慢病示范区建设】骨骼健康，从我做起

——铜梁区慢性病综合防控示范区建设案例分享

前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县慢性病综合防控示范区建设的典型案例 , 通过重庆疾控平台编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本地区的慢性病防控模式与措施。

随着老龄化进程加速，骨质疏松症及其导致的脆性骨折给我国带来沉重的疾病负担和社会经济负担。调查结果显示，骨质疏松症已经成为我国 50 岁以上人群的重要健康问题，中老年女性骨质疏松问题尤为严重。我国 40~49 岁人群骨质疏松症患病率为 3.2%，50 岁以上人群骨质疏松症患病率为 19.2%，65 岁以上人群骨质疏松症患病率达到 32.0%，而健康生活方式是预防骨质疏松的有效措施。铜梁区结合“健康中国 2030”规划纲要，从预防骨质疏松症入手，着力打造健康骨骼管理基地，开展“健康骨骼”行动，探索适宜本地的骨质疏松管理模式，从而推动全区全民健康生活方式行动。

一、主要做法

（一）加强领导和组织保障，落实各项工作任务

区委、区政府将全民健康生活方式行动工作作为一项重要任务来抓。结合慢病示范区的建设，统筹整合全区资源，深入开展全民健康生活方式行动工作，区委宣传部、区文化委、区体委等部门均制定出有利于工作开展和资源整合的工作计划和实施方案。开展系列的全民健康生活方式行动，区卫健委结合“三减三健”专项行动，重点开展技术培训、主题日宣传、行动核心信息和技术方案推广、示范创建、健康生活方式指导员招募、行动效果评估等各项行动任务。

（二）示范先行，以示范推动全区“健康骨骼”工作

区卫健委成立了“健康骨骼”项目领导小组，制定并出台了铜梁区骨质疏松健康管理基地的实施方案，下设领导小组办公室，落实区疾病预防控制中心为具体的执行单位，确定专人负责项目工作的具体实施。

1. 健康管理基地的确定。

基层医疗卫生单位自愿报名，卫健委结合基础条件、综合业务能力及协调能力，选择基础条件好且综合业务能力相对较强的东城街道社区卫生服务中心作为健康骨骼管理基地。

2.参与社区、对象的确定。

随机选择一个社区，公开招募 40 岁以上的常住居民参与项目，通过入户调查和知情告知，让参与对象明确项目实施过程中需要做什么和怎么做。最终确定 100 名自愿参与此次调查的社区居民。

3. 营造健康氛围，全面开展骨质疏松知识宣传。

（1）依托“健康中国行”活动，积极推进“三减三健”等全民健康生活方式活动走进社区、学校、机关、企业、家庭，开展健骨操表演、实地健走、健康教育、义诊义检等活动，把骨质疏松相关知识融入“将健康融入所有政策”“健康知识上墙、上桌”“健康梦想课堂”“影响身边的人”系列宣传，促进了“社区→家庭→个人”的健康管理模式的养成。

（2）区卫健委、区电视台联合开设《寻医问药》《健康一二一》等栏目，邀请医疗部门的专业人员参与骨质疏松预防等慢性病、常见病知识的传播。区委宣传部、区交委等多部门配合，在城区公共交通视频播放窗口滚动播放相关健康知识。

（3）区疾控中心、区健康教育所充分利用电视、广播、报纸、手机应用、公共场所宣传栏、电子屏、健康巡讲、“健康知识进社区”等平台开展“世界骨质疏松日”主题宣传活动，形成多层次、多角度、全覆盖的健康知识宣传体系，大力宣传骨质疏松防治知识，提高居民对骨质疏松的认知水平和自我健康管理能力。

（4）依托基本公共卫生服务平台，利用老年人健康管理和慢病健康管理项目，加强对骨质疏松防治知识的宣传。针对 65 岁以上老年人，重点开展骨质疏松防治知识宣传，并进行个性化的健康指导。

（5）开展健康指导员、体育指导员培训，将骨质疏松核心信息融入培训内容。培育健骨操推广员，推广健骨操。同时，协调辖区内的社会群团组织，以坝坝舞的形式，推广健骨操。

4. 健康管理活动。

区疾控中心与健康管理基地医院分工合作，共同行动。区疾控中心承担举行健康知识讲座、开展技术培训、数据汇总及质量控制等工作，并与基地医院签订委托协议，由基地医院具体承担骨质疏松筛查及管理工作。重点开展 100人基线调查、干预前后问卷调查、高危人群自我管理活动监督、数据录入等工作。

二、主要成效

全区居民健康素养知识知晓率提升至 17.07%。

参与对象骨质疏松防治知识知晓率由参与前的 32% 提升至干预后的 68.7%。

参与对象生活方式发生一定改变，吸烟率由 20% 降低到 18%，有害饮酒率由 31% 降低到 28%。

三、体会

以骨质疏松健康管理基地建设为契机，形成了区卫健委牵头，区电视台、区交委等多部门配合的宣传模式。同时，结合全民健康生活方式活动进社区乡村、进学校、进机关、进企业、进家庭活动，将骨质疏松防治知识带入社区、家庭中，起到以个人改变家庭、以家庭影响社区的带头作用，从而改变社区居民不良生活方式，促进“社区→家庭→个人”的健康管理模式的养成，提升健康知识的知晓率。这是目前我们认有最经济、有效的健康传播与健康促进措施。

以社区卫生服务中心为主要载体、社区居委会配合参与的骨质疏松健康管理模式具有 3 个优点。一是社区卫生服务中心与辖区内的社区居民有良好的关系，容易获得社区居民的认可；二是可以通过参与者影响其家庭成员及周围邻居，有利于健康知识的随时传播；三是可以将骨质疏松防治工作融入国家基本公共卫生服务工作中，有利于提升社区居民的接受度和参与度，同时，将慢性病防控知识及健康的生活方式带入生活中，有利于推动全区居民参与全民健康生活方式行动，实现“三减三健”核心知识宣传全覆盖。

重庆市铜梁区疾病预防控制中心2023-08-14

楚雄州南华县五举措扎实推进省级慢性病综合防控示范区建设

今年以来，楚雄州南华县多措并举扎实推进省级慢性病综合防控示范区创建，逐步形成了“政府主导、部门协作、全民参与”的慢性病综合防控体系，全面提升全县慢性病预防控制水平，有力提高人民群众的健康素养水平和生活质量。

以健康教育为引导，营造全民参与浓厚氛围

通过线上+线下培训方式对547人进行培训并获得全民健康生活方式行动办公室发放的“健康生活方式指导员三减三健电子合格证书”。扎实推进健康生活方式指导员“五进”活动，采用群众喜闻乐见的方式开展全民健康生活方式、中国减盐周、世界爱牙日、全民营养周、三减三健等宣传，利用媒体、电视、广播、讲座、义诊等渠道，倡导群众做自己健康第一责任人理念，广泛传播健康知识，积极引导群众形成良好卫生习惯和健康文明的生活方式。全县累计开展健康宣传和知识讲座110次，三减三健培训74次，发放各类健康宣传资料2.5万份，健康“小三件”发放12000份。

以实施建设为载体，构造全方位支持性环境

通过大力开展全民健康生活方式行动，积极构建全方位及支持性环境。截至目前，全县共创建健康加油站/健康小屋5个，自助健康检测点116家，健康学校5所，健康食堂11家，健康餐厅5家，健康超市2家，健康单位10家，健康社团5个，健康社区74个，健康家庭3830户，健康主题公园2个，健康步道4条，健康街道1条，社区建设15分钟健身圈达到100%。城乡服务基础设施日趋完善、管理水平显著提高，居民健康素养明显增强。

以早期监测为手段，加强筛查干预措施

充分整合心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、“两癌”筛查、“消化道早癌”筛查、学生、老年人和职工体检等项目，早期发现并诊断心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性疾病。不断创新亮点、补短板，全面提升南华县慢性病防治水平，大力倡导和推广全民健康生活方式，以大健康战略视野，全方位完善公共卫生、智慧医疗、三医联动、医养结合、全民健身等政策体系，全力打造“将健康融入所有政策”的先锋县城。做深做实做细家庭医生签约服务，积极推行“互联网+”家庭医生签约服务，建立健全居民健康管理制度，完善配套管理办法和服务规范。

以医养结合为重点，构建高质量养老服务体系

积极探索“政府引导、市场驱动、社会力量参与”的医养结合新模式，全县10乡镇卫生院与辖区养老院签订《养老机构与医疗机构合作协议书》，结合家庭医生签约服务工作，为养老院内65岁及以上老年人体检并建立居民健康档案，筛选出符合医养结合以及失能的服务对象。为符合医养结合的服务对象提供老年人体检血压测量、血糖监测、康复指导、护理技能、保健咨询、营养改善指导等。乡村两级医疗机构服务人员通过上门提供服务，大力宣传和普及老年人健康生活常识，引导老年人实施自主自律的健康生活方式，通过“合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡”，实现健康生活少生病。

以分级诊疗为依托，推进慢性病规范管理

全县各医疗卫生机构始终坚持高血压、糖尿病等重点人群基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，创新心脑血管疾病早期筛查、干预和管理的重大慢性病综合防控模式，将重大疾病防控项目与基本公共卫生项目工作有机融合，积极探索慢性病防、治、管、康全程管理医防融合新路径。健康180服务中心、“国家脑重大疾病标准化防治中心”、县人民医院提标扩能等项目进一步推动了医防融合工作的深入开展。建成全省首家“大病不出县—行走的医院”，以高端医疗检测设备+全科医生助诊包+全科医生工作站+线上门诊专家群的基层医疗，为辖区内群众在家就能享受“三甲医院”的医疗服务质量，截至目前共就诊1198人次，检测9060次。南华县疾病预防控制中心荣获心脑血管事件登记报告先进集体奖。

云南网通讯员 施刚 代必荣

云南网2023-08-24

松阳县探索“两慢病”防治新模式

智慧引领，守护健康

——松阳县探索“两慢病”防治新模式

近年来,浙江省松阳县始终坚持“以人民健康为中心”的服务宗旨,高度重视“两慢病”的预防与管理,探索“两慢病”防治模式,做群众健康的保护神,为全县经济社会发展筑牢卫生健康基础保障。

加速智能建设,精准服务数字化

松阳县城南社区的杨大爷,这天接到西屏街道社区卫生服务中心的电话:“你好,请问你是杨**吗?我是西屏社区卫生服务中心周医生的助手。您最近的血压还好吗?高压是多少?低压是多少?血糖还正常吗?最近一次测量的空腹血糖值是多少?”杨大爷一一回答了,电话里又提醒他:“您最近不要忘记吃降压药啊。”

这个时常提醒他吃药的周医生助手,其实是一个机器人。这是目前西屏街道社区卫生服务中心在全县率先使用的智医助理电话机器人,该机器人基于智能语音、多轮交互技术与智能外呼平台,一小时最多能完成10万通电话随访。不到一分钟,杨大爷的血压、血糖情况就自动汇总到了系统后台,为医生提供数据分析,从而为服务对象制定健康处方。杨大爷说,像这样的随访电话,隔一段时间就会打过来,在随访电话的提醒下,他现在每天都会按时服用降压药。

为加强两慢病的管理,松阳县积极推进“两慢病”数字化改革。除了机器助手,该中心签约团队还配置了移动随访包、手机移动E管家,对“两慢病”患者实施分级管理,实现预约、转诊、随访通知、健康提醒、上门服务等全程的连续的健康管理。同时还在全县基层卫生医疗机构内推广刷脸随访服务。医生面对服务对象,只需对其脸部扫一下,平板上就会显示出患者的慢病随访模块,包括随访时间、身体状况、血压血糖值、服药情况等等,医生将以上信息逐项填好,系统随即提示下次随访时间、随访医生签名等。刷脸随访系统的应用,既方便了医生的随访操作,信息采集、疾病诊断,又提高了随访数据的真实性和有效性。

组建优秀团队,签约服务制度化

松阳县以提升健康素养作为增进全民健康的前提,以高血压、糖尿病的“两慢病人”为服务重点,高质量组建签约医生团队,按900-1200服务人口配备1名医护人员”的标准,组建以全科医生为团长,护士、乡村医生为成员,医共体牵头单位慢病专家为签约顾问的家庭医生签约服务团队。在优秀的服务团队,高标准的硬件配置基础上,中心进一步优化服务供给和管理模式。加强签约服务医保差别化支付政策宣传,所有签约群众在中心就诊可提高20%报销比例,并免费提供5个品规的高血压和糖尿病患者用药选择,有效提高了慢病患者的服药率。

自律对于高血压和糖尿病的患者来说,非常重要。为强化患者的自律意识,医生团队把医生单向介入管理转向医患合作共管,实行活动积分制,相应积分兑换等值的医疗服务,鼓励病人配合医生积极治疗、服药,饮食自控,引导患者参与慢病治疗和管理方案的制定。76岁的李大爷拿着自己的《健康管理手册》开心地对笔者说:“你看,我快积满100分了,很快能免费做一次B超了。这个积分制真好,我天天记着吃我的降压药。”现在李大爷的血压控制得比较稳定,大爷远在外地的女儿也放心多了。

多种形式宣传,慢病知识普及化

松阳县不仅有针对老年群体的面对面宣传、纸质宣传,更有针对上班族的微信公众号宣传、钉钉群宣传,甚至还有针对年轻人群体的抖音短视频宣传。坚持健康教育与健康促进优先原则,普及核心健康知识,让群众自觉采纳有益于健康的行为和生活方式,主动成为自我健康管理的第一责任人。结合群众慢病情况、健康需求,医疗中心高质量推出了“三个一”健康教育行动,即每季度推出一份《健康促进专刊》、一条健康提醒、一场健康讲座。每期的《健康促进专刊》四个版面重点普及口腔卫生、心理卫生、肿瘤及重点慢病的健康科普知识;家庭医生签约服务团队针对签约对象健康问题,以微信群、钉钉群、短信方式推送健康知识、健康提醒,引导群众关注自身健康。

医疗中心每季度安排1次以上公民健康知识讲座,并在每月进村入户或集中预约随访过程中对不同个体进行健康生活方式教育与指导,发放《健康指导书》,帮助各类人群认知生活中存在的如超重、吸烟、饮酒、不均衡饮食及高血脂等健康主要危险因素,纠正不良行为与习惯。中心还特别编印《居民保健手册》和《健康管理手册》,“两慢病人”人手一份,将“两慢病”的宣传和管理从社区延伸至各机关单位。在县人大、县纪委、县法院、县财政局等单位共设置了28个健康E站,里面配备有身高体重仪、血压计、血糖仪等常用设施,建立个人健康档案,分析干部职工的周期性健康体检,开展健康信息交流与互动。

46岁的松阳县公安干警吴警官,身高175厘米的他3年前体重达93公斤,血脂、血糖严重超标。当他看见西屏街道社区卫生服务中心免费送到家的《健康促进专刊》,其中的高血压和糖尿病专版吸引了他的注意。吴警官仔细学习,获益匪浅,并与该中心的谢医生签约,积极听从他的健康指导与建议,基本改变了原来缺乏运动、饮食不均衡的生活方式,目前体重降到76公斤,血脂、血糖也已基本达标。

畅通双向诊疗,基层服务专业化

为使边远乡村“慢病”患者也能享受到及时的医疗救助,松阳县优化诊疗流程,借助医共体牵头医院资源和智慧医疗信息化手段,打通慢病患者双向转诊通道。开设首席全科门诊,建立“两慢病”专科门诊,对慢病管理对象连续两次随访控制不良的,实施院内转诊制度,第一时间开展针对性干预治疗。开设全专联合门诊,医共体牵头医院专家每周定期开展高血压、糖尿病等联合门诊,使慢病在各基层分院就能享受县级及以上专家医疗服务。开设智慧医疗服务,以“服务闭环”为核心,借助信息化手段搭建医共体诊疗管理桥梁,实现信息互联互通,全县10家分院全部建成医师工作站。患者在基层即可实现预约牵头医院专家门诊号、住院床位、检查检验、费用结算等功能,并凭检查导诊单直接到牵头医院检查,检查结果回基层直接查阅。

随着县域内医疗资源的进一步整合共享,松阳县基层医疗机构服务能力逐渐增强,该县在慢病治疗管理和服务上,积极探索,打造出优质、均衡、便捷的医疗服务,建成了体系完整、服务高效、互联互通的整合型医疗卫生服务体系,为松阳群众筑起了坚强的卫生健康基础保障。

松阳县卫生和健康局2023-08-11

“小切口、大改革”，山东数字健共体让慢病管理迈出快步子

近期，山东省泰安市政府与微医集团签署合作协议，开展“慢病数字健康服务”合作，深入推进泰安市慢病数字健共体建设。作为国内最早开展数字健共体探索的地市之一，泰安此次动作颇受关注。

据国家卫生健康委相关数据统计，我国75%的老年人至少患有一种慢性病，43%有多病共存。随着老龄化进程加快，如何有效做好“预防为主，防治结合的健康管理”，是各地政府和医疗系统努力探索的方向。同时，目前医改正向纵深推进，如何突破医改中“分级诊疗”等难题，提升整体医疗服务体系运行效率，是各地政府正在着力推进的改革任务。

在《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》中提出，“探索基层医疗卫生机构与上级医疗机构设立慢性病联合门诊，开展常见慢性病治疗、预防和康复”，这一措施在山东泰安率先探索成功，并在山东全省推广。泰安市慢病数字健共体的底层架构，就是数智化慢性病联合门诊，即慢病互联网医联体。从2019年开始，泰安市政府与微医就已经开展合作，从慢病管理的数智化入手，开始探索数字健共体建设。目前，慢病数字健共体已形成标准化、可复制化，正成为提升慢病管理效率和推动分级诊疗落地的有效模式。

数智化提升慢病管理效率，泰安慢病数字健共体的初步探索

泰安慢病互联网医联体模式，是依托泰安市政府和微医合作共建的全国第一家慢病互联网医院，与全市15家二级及以上医院共同组建的慢病互联网医联体，在医联体成员医院设立线下慢性病联合门诊、线上复诊购药专区，利用线下线上相结合的方式，为门诊慢特病患者提供复诊续方、医保结算和药品调配等一体化、全流程服务。

该服务模式有效解决了慢病患者就医取药痛点，把慢病管理从院内延伸到了院外，尤其是创新建立起专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”机制，有效推动了治病与防病融合。据数据统计，泰安市慢病互联网医联体服务已覆盖全市23.6万门诊慢性病患者，分流医院门诊压力20%以上；患者的就诊取药时间由以前的2-3小时缩短为20-30分钟。

同时，为了更好地打通基层慢病管理服务，慢病互联网医院与各县市区共建数字医共体，在基层医疗机构配置云巡诊车、云巡诊包、医卫工作站建设“流动医院”，帮助基层开展常见病、慢性病的在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，利用数字化手段和智能化设备建设互联网分级诊疗平台，打造基层全程慢病管理的闭环服务体系。

该模式以“互联网+医保+医疗+医药”形成三医有效联动，初步实现了慢病医疗健康管理服务水平提升、患者健康指数提升和医保基金负担下降的“两升一降”目标，成为山东上报中央改革办的流程再造改革案例，并在山东16地市推广。

泰安的创新探索能够取得成功的关键，是通过医保领域“放管服”改革，再造医保服务流程。泰安建立了全国第一家慢病互联网医院，开出了全国第一张互联网医保结算单，并建设起涵盖了就医全流程的医保智能监控，通过数字化平台加强合理检查、用药审核，加大医保控费力度，从而在医保支付侧保障了慢病互联网医联体这一服务网底。

有效破解分级诊疗堵点，数字健共体在全国各地推进建设

此次泰安市政府与微医集团再度签约深化合作，将对慢病互联网医联体、数字医共体进行整合升级，深入推进泰安市慢病数字健共体建设，并将积极探索“总额付费、结余留用”等医保支付方式改革。

数字健共体模式由国内头部数字医疗服务平台微医首先提出并探索，获得了多地政府认可，除山东外，天津、上海、浙江、江西等多省（市）均在与微医合作推进当地的数字健共体建设。在2021全国深化医改经验推广会上，位居“推进医改服务百姓健康十大新举措”首位的天津市基层数字健共体，由天津微医互联网医院牵头、协同全市266家基层医疗机构共同组建，其通过落地云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台，在当地实现了基层医疗服务体系管理统一、责任共担、利益共享、服务同质的基层医疗卫生服务体系。

天津市基层数字健共体已经率先落地糖尿病按人头付费的医保支付方式改革，并建立起了以健康管理为中心的绩效激励机制，创新探索构建了“按效付费”的价值医疗服务体系。这对山东泰安以及省内其他地市下一步深入推进慢病数字健共体提供了机制可借鉴、标准可复制的样板。

数字健共体能够在各地快速推进的基础价值点，是其能够借助数智化突破分级诊疗堵点，有效“强基层”。以数智化为底板的互联网医联体，能够破解当前医联体尚存的诸多“联而不通”痛点，通过深度整合线上及线下医疗资源，提供覆盖多场景、支持多种支付方式（含医保、商保和自费）和供应链的价值医疗服务，从而在有效促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局上给出新的解决方案。

从泰安市慢病数字健共体的探索来看，数字健共体在三个方面打破当前医联体建设中普遍存在的堵点：一是以等质高效（即服务同质、效果更高效）获得医保认证，从医保侧打通了线上线下一体化服务的关键“卡点”；二是能够输出标准化诊疗方案，并应用人工智能等技术，赋能基层医院能力快速提升，从资源侧加持了能力“下沉”；三是基于互联网医院支点，逐层次覆盖区域数智化建设，构建起医联体内数据、服务、管理的统一“云平台”，从信息侧建立了联通共享，从而做到“流程通、服务通、数据通、管理通”，进而构建一体化服务。

按照微医数字健共体建设的五个阶段：“构建整合型医疗服务体系”“升级基础医疗服务”“单病种管理”“多病种管理”以及“探索医保商保结合的多元化服务”。山东、天津等地的数字健共体，正是根据当地居民人口分布特点、医疗体系情况等多方面实际，因地制宜地选择从不同角度切入建设的数字健共体模式，在当前还分别处于数字健共体的不同建设阶段。

山东泰安的慢病数字健共体模式，因“小切口、大改革”成效，复制速度更快，落地难度较小，得以在全省16地市快速推广。面对我国逐步推动从“按量（治疗）付费”向“按效（健康）付费”转变，大力推动价值医疗体系建设的浪潮，数字健共体模式将在更多地区探索出更多有效机制。

据了解，除在山东，天津、上海、浙江、江西等多省（市）落地外，目前数字健共体还在四川、海南、黑龙江等15个省份加速拓展，呈现出“遍地开花”的建设局面。同时，因数智技术和机制创新在推动医疗服务体系升级中的开创性价值，面对我国构建整合型医卫服务体系的长期目标，数字健共体具备的高成长性，也为各地政府落实各项目标和分步骤实施提供了优质载体和抓手。

齐鲁晚报2023-08-18