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石家庄市栾城区省级慢性病综合防控示范区复审工作实施方案

创建省级慢性病综合防控示范区工作是创建全国卫生城市的一项重要内容，为确保我区顺利通过省级慢性病综合防控示范区复审工作，推动全区慢性病预防控制工作再上新台阶，根据《河北省慢性病综合防控示范区建设管理办法》相关要求，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以人民健康为中心，探索适合我区特点的慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，创造和维护健康的社会环境。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，带动全区慢性病防治管理水平提升。

三、工作目标

（一）充分发挥政府主导作用，建立多部门协作的联动机制。

（二）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）深入开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持环境。

（四）开展全民健康教育，提升居民慢病防控知识和健康素养。

（五）规范实施慢性病全程管理，动员社会力量参与慢性病防控工作。

（六）加强慢性病综合监测、干预和评估，努力探索适合全区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

四、工作内容

（一）开展社会因素调查，完成人群综合健康报告。充分利用重点慢性病监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，收集本地区地理、社会、经济发展、人口、居民死亡等基础资料，建立基础信息数据库，了解辖区主要慢性病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状、居民慢性病知识知晓水平、防控措施等情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。并在此基础上形成含慢性病防控内容的综合健康报告。

（二）推进全民健康生活方式行动开展，继续构建全方位健康支持环境。

1.对健康社区、健康学校、健康单位、健康食堂（酒店）、健康步道、健康一条街、健康主题公园、健康小屋等支持性环境进行审查及维护；以合理膳食和适量运动为重点，针对重点人群和重点场所，开展“三减三健”（减油减盐减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。

2.政府组织，多部门参与，广泛开展全民健身运动。推动公共体育设施建设，提高经常参加体育锻炼人口比例。辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施免费或低收费向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。

3.乡镇、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）设置自助式健康监测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务及个体化健康指导，并做好指导记录。

4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。政府部门带头，全区开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位；辖区无烟草广告，室内区域全面禁止吸烟，室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识；提高戒烟干预能力，二级以上医疗机构能够提供简短戒烟服务。

（三）加强健康教育,提升全民健康素质。

1.利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。通过在区政府、新闻中心等网站设立慢性病防控宣传专栏、设立公众号和微信群等方式，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等慢性病防控健康信息。

2.通过社会性大型健康日活动,扩大宣传慢性病防治、慢性病健康素养知识和技能。各社区设有健康教育活动室、宣传栏，定期举办健康讲座，向居民发放慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。

3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，定期开展政府支持、企事业单位积极参与的健身活动，社区开展慢性病患者自我健康管理活动。

（四）规范实施慢性病全程管理，动员社会力量参与。

1.规范健康体检。建立学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，基层医疗卫生机构对发现的高危人群进行登记，并提供健康指导。

2.促进慢性病早期发现。辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导；社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭等口腔预防适宜技术。

3.加强重点慢性病规范化管理。35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，血压、血糖控制率均高于全省平均水平5%。

4.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。社区卫生服务中心、乡镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，推广中医适宜技术。

6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。落实基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人口等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

7.推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（五）完善监测评估体系，探索有效的慢性病防控路径。

1.健全慢性病与营养监测、死因监测、心脑血管疾病和肿瘤登记报告制度，利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，逐步实现重点慢性病监测数据互联互通。

2.建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

3.慢性病综合防控工作逐步与辖区文化建设、健康城市建设、文明创建、卫生城创建、公共服务等有关项目有机衔接整合，总结适合我区的慢性病防控工作模式。

五、部门职责

（一）区卫健局：做好省级慢性病综合防控示范区复审工作领导小组办公室日常工作；负责我区慢性病综合防控示范区复审工作的规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估；完善慢性病防控服务体系，加强慢性病防控专业队伍建设；负责完善慢性病综合监测体系和网络，定期开展慢性病防控社会因素调查并形成报告；积极推进全民健康生活方式行动，为群众提供自助式健康检测服务；积极开展慢性病防治全民健康教育，规范健康体检，促进慢性病早期发现；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，推动医养结合工作，加强慢性病高危人群及重点慢性病患者管理，指导基层医疗机构熟练运用区域卫生信息平台，充分发挥中医在慢性病防控中的作用；开展烟草控制，各级医疗卫生机构达到无烟单位标准；负责基础资料的收集、整理、归档、分析等。

（二）区财政局：负责做好示范区复审有关经费保障。

（三）区发改局：负责将慢性病防控工作纳入《石家庄市栾城区国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》。

（四）区教育局：将慢性病防控融入部门政策规章制度。负责指导幼儿园、中小学开展健康行为方式教育。开设慢性病相关健康教育课，以班级为单位每学期不少于6学时，内容包括：营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等知识，在校学生确保每天锻炼时间不少于1小时。积极配合开展健康学校创建。

（五）区委宣传部：负责组织传统媒体和互联网等新媒体对慢性病综合防控知识、防控工作进展情况等进行宣传，引导居民形成健康的生活方式。

（六）区文广体旅局：将慢性病防控融入部门政策规章制度。负责全区集体性健身运动的组织和指导工作，促进工间健身活动、健身制度落实；掌握全区社区15分钟健身圈、群众性健身团体、公共体育场地、人群经常锻炼率的底数和使用情况。

（七）区人社局：将慢性病防控融入部门政策规章制度。协调开展有关基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接工作。

（八）区市场监管局：将慢性病防控融入部门政策规章制度。负责做好健康食堂、餐厅（酒店）、超市的创建及维护,辖区无烟草广告。

（九）区住建局：负责做好健康主题公园、健康步道的创建及维护。

（十）区委组织部：将示范区推进工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作。

（十一）区总工会：督促全区各级工会组织，积极争取职工的健康权益，为职工进行健康体检，组织职工开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；督促各单位为职工提供健康、安全的生产、工作环境。

（十二）区统计局：负责提供辖区人群综合健康报告相关数据。

（十三）区民政局：负责落实医疗救助相关政策，提高特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入人群医疗救助水平，做好残疾人、流动人口等人群医疗救助及医养结合等有关工作。

（十四）市公安局栾城分局：负责协助统计工作。

（十五）区城管局：协助做好健康一条街、健康公园、健康步道等健康支持性环境建设及维护。

（十六）各乡镇、社居中心、装管办：将慢性病防控融入部门政策规章制度。负责辖区内慢性病综合防控工作的宣传发动和督导落实。在社区中大力推广全民健康生活方式行动，建立自助式健康检测服务；做好辖区健康教育、健康社区、健康单位、健康小屋、健康一条街创建等有关工作。

六、保障措施

（一）组织保障。成立由区政府区长任组长，有关部门负责人为成员的栾城区省级慢性病综合防控示范区复审工作领导小组，负责示范区复审工作的规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估等工作。

（二）技术保障。成立栾城区省级慢性病综合防控示范区复审工作技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询，为慢性病防治工作提供技术支持。

（三）政策保障。区政府及相关部门出台相关政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等与慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

（四）经费保障。将省级慢性病综合防控示范区推进工作纳入政府的议事日程，列入政府工作任务，慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障工作长久可持续发展。

（五）督导考核管理。建立示范区创建督导制度，领导小组办公室将定期组织多部门联合指导，建立信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本运行机制。将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标，将慢性病工作落实情况与绩效挂钩。

石家庄市栾城区人民政府办公室2023-05-24

三明医改见闻：聚焦慢病管理 守护群众健康

53岁的福建三明市民朱先生患有糖尿病多年，近期由于血糖值较高且感觉有点视物模糊，他到三明市中西医结合医院内分泌科住院治疗。与以往住院有所不同的是，除了医生开具的药物处方外，内分泌科的疾病管理师在朱先生住院期间，对他的身体状态和生活方式也进行了详细的评估。

出院时，一份“健康报告”也同步送到了朱先生手里。在常规医疗处方外，这份报告还为朱先生制定了一份包含了如何调节日常饮食、运动、心理、睡眠等生活方式的个性化处方。“原来只知道得了糖尿病要注意日常饮食，没想到久坐、饮酒、工作压力过大等不健康的生活方式都会对血糖值产生影响。我更知道怎么管好自己的健康了。”朱先生说。

三明市中西医结合医院党委书记温立新说，为了实现“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变，医院于2019年在三明市率先成立了健康管理中心和疾病管理中心，并培训了疾病管理师和健康管理师两支团队，让医院从单纯的疾病诊断治疗转变到为患者提供院前、院中、院后疾病与健康管理的“一体化服务”。

如今在三明，越来越多的医院开始探索这一做法。三明市卫健委主任王盛雄形象地说，以往患者出院很容易成为“断了线的风筝”，有没有按时用药、生活方式是否健康，医院和医生都无法及时跟进了解。现在患者出院后，疾病管理师会按照医嘱对患者定期跟踪随访，一方面提高患者执行医嘱的依从性，促进其康复；另一方面对患者的不健康生活方式进行干预指导，从而实现医患协同发力，更好地提升群众的健康水平。

医院如何有动力从“以疾病为中心”转变到“以健康为中心”？三明市医保局局长徐志銮介绍说，随着“健康中国”上升为国家战略，三明也于2017年开始了“以人民健康为中心”的改革新实践，全市11个县(市、区)全部组建了紧密型医共体——总医院，打破横向和纵向壁垒，实现县、乡、村三级医疗卫生机构服务一体化，形成利益共享、责任共担的共同体，成为全方位、全周期管好区域内群众健康的“守门人”。

在此基础上，三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，通过体制机制改革，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重，把健康宣教贯穿于治病的全过程，让辖区内的群众少得病、晚得病、不得病。

记者了解到，为做好慢性病管理工作，三明还对已确诊的高血压等6类慢性病患者免费提供39种基本药物干预，截至目前，已累计免费供药305万人次。

“三明医改已启动11年。以增进人民群众健康为目标，三明将把全民健康管理作为深化医改的重中之重，努力为人民群众提供更好的医疗卫生和健康服务。”三明市副市长张元明说。

金台资讯2023-06-18

凤冈县慢性病综合防控示范区创建实施方案

为全面推进慢性病综合防控示范区创建工作，切实提高居民健康素养，根据《“健康2030”规划纲要》《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《遵义市卫生健康局关于2023年慢性病综合防控示范区创建和巩固工作的通知》（2023-24）等文件要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、总体目标

认真贯彻落实国家、省、市慢性病防控工作相关政策和决策部署，坚持以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素养，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾。实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，确保2023年通过省市慢性病综合防控示范区考核验收。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门联动、社会参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

三、工作任务

（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，形成多部门协同配合、各方统筹、政策保障综合工作体系。

（二）与健康县创建及创文巩卫工作紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，构建全方位健康支持性环境。

（三）构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。

（四）提供面向全人群、覆盖全生命周期的慢性病全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。加强慢性病综合防控，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生公共卫生网格化服务模式，强化分级诊疗制度建设。

（五）教育引导群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养及传染病预防控制能力。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康生活行为方式。充分调动社会力量，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

四、组织领导

组  长：张正伟 县委副书记、县人民政府县长

副组长：梅  玲 县人民政府副县长

成  员：王章林 县政府办公室主任

袁  沁 县卫生健康局局长

胡  彪 县财政局局长

安斯昌 县发展改革局局长

张献萍 县民政局局长

李红玲 县教体局局长

陈  刚 县市场监管局局长

谭世燕 县人力资源社会保障局局长

李正礼 县住房城乡建设局局长

潘立亮 县交通运输局局长

朱  明 县综合行政执法局局长

周  翠 县文化旅游局局长

宋代芬 县医保局局长

安永国 县融媒体中心主任

刘  江 县总工会副主席

刘秀云 县残联理事长

肖坤奇 团县委书记

田  波 县创建办主任

李显开 县疾控中心主任

各镇人民政府、街道办事处主要负责同志

领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局，由袁沁同志兼任办公室主任，钱洁同志、李显开同志担任办公室副主任，并抽调专人组建工作专班，负责日常事务。领导小组成员变动的，由新任人员自动接任，不再另行发文。

五、时间安排

（一）动员部署阶段（2023年 5月31日前）。制定创建工作方案，成立创建工作领导小组，召开全县启动仪式暨动员大会，动员部署各项工作任务。

（二）实施建设阶段（2023年9月30前）。各镇（街道）、各部门按照责任分工，完成相应工作任务。

（三）自查迎检阶段（2023年12月31前）。对照标准查缺补漏，完善各类工作项目及相关资料整理建档，确保各项工作指标达到省级慢性病综合防控示范区标准。按照分类标准进行创建效果评估，提交评估资料，迎接省卫生健康委评审组验收。

（四）长效实施阶段（2024年1月起 ）。巩固前期创建工作成果，根据慢性病综合防控示范区要求，进一步拓展工作内容，完成新的创建任务。

六、工作要求

（一）加强组织，落实责任。领导小组各成员单位要健全组织、完善制度，细化目标任务，实施“慢性病综合防控工作融入所有政策”策略，加强资源整合，创新工作机制，探索开展健康影响评价，建立慢性病综合防控工作可持续性发展的工作机制，确保高质量完成创建任务。各镇（街道）、各部门于2023年5月17日前，将本单位联络人员信息报县卫生健康局，联系人：余朝志，联系电话：18786882052。

（二）深入宣传，提高认识。广泛宣传创建意义，利用电视、报纸、微博、微信等媒体，全方位宣传示范区创建工作的意义，引导和增强干部职工、辖区居民参与意识、健康意识、文明意识和自我保健能力。

（三）完善机制，常抓不懈。按照“统一管理、归口负责”原则，各责任单位对照创建标准，结合实际，建立健全目标督查和效能问责管理制度、推进措施。做到达标一项、验收一项，巩固一项、发展一项，坚持常抓不懈，不断提升全县群众慢性病综合防控和健康水平。对目标任务落实不到位、责任不清、措施不力、停滞不前、严重影响全县创建工作达标的单位，追究相关责任人责任。

凤冈县人民政府办公室2023-05-15