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当好群众健康“守门人”——临澧创新“三四三工作法”探索医防融合新模式

近年来，临澧县以国家紧密型县域医共体试点县建设为契机，坚持以基层为重点、预防为主、防治结合的健康管理新思路，创新运用“三四三工作法"，全面推行关口前移、规范慢病管理、引导群众分级诊疗等举措，构建形成 “小病在社区、常见病在乡镇、大病进县城”的医防融合新格局。

坚持政府主导 建立完善“三个机制”

近年来，临澧县积极探索推行医防融合新模式，着力理顺体制机制，建立完善经费保障、资源共享、绩效考核“三个机制”，构建经费保障、资源共享、绩效考核一盘棋的工作体系。

落实乡镇卫生院按照“两个允许”原则，执行“公益一类保障与公益二类激励相结合”激励机制，建立持续稳定的发展多元投入机制，并逐年提升财政投入；按照县级医院、专业公卫机构、基层医疗机构承担公共卫生服务职能职责，促进资源梯次配置，保障医防融合工作可持续发展。

临澧县建立统一的医共体平台，打通医疗和健康管理系统，公共卫生健康管理系统中能够引用诊疗数据，医疗服务系统中能够调阅健康管理数据，做到及时监测预警，及早发现异常，积极推动分级诊疗，促进健康风险管理，降低慢性病治疗成本。

临澧县修改完善医防融合绩效考核标准和细则，落实基层医疗机构门诊、住院公共卫生关联绩效考核制度、首诊责任制，加大两病管理在全县医疗机构绩效考核中的比重，设立医防融合创新奖。强化督导检查结果运用，绩效考核与医务人员个人评优评先、人员提拔任用、单位年度目标考核挂钩。

坚持县乡协同 精准切入 “四个试行”

为进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，临澧县聚焦群众健康服务存在的难点、热点、堵点，找准切入点，县乡协同，多点发力，以“四个试行”为抓手，全力推进 “以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

切入规范慢病管理，试行“两病药物免费”。临澧县确定6家卫生院全力高标准打造“高血压、糖尿病”门诊，配备资质较高、专职的“两病”门诊医生与慢病专干联合办公，实施两病药物免费发放政策，对于“两病”门诊报销后30％个人自付部分，县卫健局给予统筹解决，免费治疗高血压患者24030人次，糖尿病患者7683人次，群众管理依从性大幅提升。

切入家庭医生签约，试行“党员联系群众”。临澧县合口镇中心卫生院全体党员试点家庭医生联系群众，创新“亮身份、亮名片、亮形象、亮服务”模式，在村卫生室设立家庭医生公示牌，为家庭医生印制服务名片，定制专门标识的工作服统一着装，充分利用各村微信网格群及时宣传家庭医生及签约服务内容，实实在在让家庭医生成为辖区居民的“健康守门人”。2022年全县重点人群120991人，签约92187人，签约率76.19％。

切入老年人服务，试行“体检资格认证”。县卫生健康局联合县人社局将养老金领取资格人脸识别认证与老年人每年一次免费健康体检相结合，对到期未参加健康体检的老年人自动停发城乡居民养老金；同时加强体检群众健康指导，对老年人在健康体检中新发现的病情，在卫生院治疗的给予一定的费用减免优惠，充分调动老年人健康体检积极性。

切入呼吸疾病防治，试行“慢阻肺管理项目”。与湖南医药学院签订战略协议，积极探索重大疾病救治急慢结合与协同防治管理的新模式；开展全县慢阻肺防治项目，对筛查出的高危人员及时登记、检测、确诊、早期治疗与综合干预，共筛查7003人，对1167名高危人员进行了综合干预。

坚持全员参与 着力推进“三个创新”

医防融合推进过程中，临澧坚持以人民健康为中心，着力推进三级联动、绿色通道、宣教阵地“三个创新”，不断优化服务方式，提升服务能力。

在县级医院设立慢病管理中心，成立专家组，牵头医院设立专病门诊，乡镇卫生院设立专科示范门诊，村卫生室设立监测站，加强高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢病的预防监测、治疗康复、健康管理工作；按“1+1+N”模式组建家庭医生签约服务团队99个，实现以家庭为单位全覆盖、家庭成员分类管理，定制4种专科专病个性化特色服务包，将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理；县疾控中心、县健康教育所、县妇保院等专业公共卫生机构通过组建公卫指导团队，把原本割裂的健康管理职责整合在一起，形成医防机构服务融合协同优势。

临澧县规范示范门诊工作制度和转诊制度，县级医院对经由家庭医生上转的患者提供免收诊查费、优先接诊、优先检查、优先住院，乡镇卫生院对下转慢性病和康复期患者做好跟踪服务和指导；县级医院建立了远程会诊中心、乡镇卫生院和村卫生室安装了远程会诊设备，病情不稳定的两病患者在村卫生室、卫生院就可以通过远程会诊设备联系县里专家进行治疗和管理指导。

为提高群众对慢性传染病的认知与防治意识，临澧县探索建立“线上+线下”服务模式，针对患者和社会大众开展多维度、全方位的健康宣教。开展健康临澧各类专项行动，开通“名医谈健康”电视宣传专栏；发挥健康科普基地作用，以群众喜闻乐见的形式开展健康知识及医防融合政策的宣传，加强健康教育和健康促进。

临澧县通过县、乡、村三级联动，实施慢性病一体化管理，医防融合取得一定成效，慢病管理更规范、健康意愿更主动、群众幸福更强了。2022年，该县年内辖区应管理原发性高血压患者27176例，实际管理28952例，完成率为106.53％，规范管理率为90.19％、血压达标率为86.27％。应管理Ⅱ型糖尿病患者9736例，实际管理9851例，完成率为101.18％，规范管理率为87.64％，血糖达标率为67.65％。常住老年人53981人、接受健康管理老年人53701人、健康管理率99.48％，体检任务数37790人，实际体检53701人，体检任务完成率142.10％。几年来，该县人均期望寿命逐年提高，2021年人均期望寿命达78.48岁。

征程万里风正劲，重任千钧再奋蹄。临澧县卫健局党组书记、局长唐琳表示，下一步，该县将进一步加大力度，积极构建医防融合的整合型医疗健康服务新体系，探索慢性病综合防控新模式，为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，促进卫生健康事业均衡发展。

新湖南2023-8-9

基层诊疗占比全省第一！滨州市深化紧密型县域医共体建设，推进医防融合慢性病管理

打破时间、空间、地域上的限制，远程会诊、智能心电终端为优质医疗资源的进一步下沉铺设轨道；中医药特色诊疗在基层广受群众欢迎，成为慢病防治和康复首选。

近年来，滨州市持续深化紧密型县域医共体建设，推进医防融合慢性病管理，“急病快治、慢病长管”的医疗服务格局逐步形成，有效破除老百姓看病、康复的后顾之忧，群众看病就医的幸福感显著提升。

急病“快”救

智慧医疗跑出加速度

滨州市推行“医共体+智慧医疗”，建立科学的急症区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高救治成功率，进而降低致死率、致残率，降低基层群众的疾病负担。

“通过我们的医共体远程心电会诊云平台，村民在卫生室，甚至村医拿着移动心电图机到村民家中就能做心电图，心电图结果可以实时传送到滨州二院，我们的质控专家24小时值班，为村民进行线上诊断。”滨州市第二人民医院院长李强介绍，医院在全区设立了5个急救站，建立起了“15分钟急救圈”，如果发现急性心梗，会通过系统立即调度距离患者村居最近的救护车，随车急救人员在车上便完成诊断救治准备，大大节省了救护车转运和到院救治的时间。“单在沾化区车王卫生室，2020年1月至今就有20多人在急性心梗发作时通过远程心电会诊云平台得到了及时治疗，如果没有这一平台，他们的生命可能会出现很大危险。”

沾化区医共体远程心电会诊云平台

智慧医疗也成为推动医共体“共享医疗”模式有效运转的关键一环。在滨州市沾化区，医共体远程心电、远程影像、远程检验等技术中心均已组建完成，52台5G远程心电、163套远程诊疗终端全部下沉到镇村，“基层检查、上级诊断、结果互认”的“共享医疗”模式成功实现，极大提升了基层群众在“家门口”看病就医的贴心服务感受。1-5月份，该区完成远程诊疗10673人次，有力推动实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标。

慢病康复

中医药在基层广受欢迎

沾化区富源街道罗家村卫生室处在滨州市第二人民医院牵头的医共体内，记者在此遇到了从滨州二院转诊下来进行康复治疗的孔凡林老人。孔凡林老人今年已经78岁，此前因脑梗被紧急送往滨州二院治疗，度过急性期后，留下了半侧肢体不适的后遗症。因为老人是五保户，经济相对困难，再加上市级医院床位紧张、报销比例低等原因，他转回了罗家村卫生室康复，通过接受拔罐、针灸等中医治疗，他的身体在逐渐恢复。

问起他在这里康复的感受，孔大爷赞不绝口，“这里离家近，很方便，什么时候来都行，有需要也能直接叫到家里去，花费低，报销比例高，真是解决了我们的难题。”卫生室负责人张维明表示，目前双向转诊已经执行得十分顺畅，在这里接受康复治疗的老年人比较多，中医药适宜技术的接受程度很高，费用负担很小，在慢性病康复中深受老百姓的好评。

在邹平市长山中心卫生院山东基层名中医张震工作室，陪同老父亲前来做康复治疗的王大姐正在一旁等候。她告诉记者，父亲此前因脑梗落下了后遗症，不能行走，严重影响生活。“当时是推着轮椅来的，经过张大夫这一个来月的宫氏脑针治疗，现在已经可以拄着拐杖自己走路了”，王大姐脸上洋溢着笑容，“这里离家近，花费也少，我爸爸恢复得特别好！”“我们长山医院在中医适宜技术方面开展得是比较早的，早就有这方面的传统。针灸、理疗、拔罐、贴敷、小儿推拿，我们的普及率是比较高的，老百姓得到了比较多的实惠。”卫生院副主任医师董建波告诉记者。

协同推进

实现基层医疗整体提升

滨州市着力实施中医药适宜技术推广三年行动，90处国医堂（中医馆）覆盖全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心，中医药特色村卫生室达到224处，新增省级中医药临床重点专科10个、国家级基层名老中医药专家传承工作室2个，中医药正在惠及更多老百姓的健康。

滨州市还探索实施基层专病规范化培训项目，计划到2025年累计完成培训30期，巩固并扩大病种不少于30个，培训乡村医生3000人，逐步打造一支专业水平较高、综合素质过硬的基层卫生队伍，实现基层医疗整体提升，让群众不出村就能享受到优质医疗服务。

滨州市卫生健康委党组书记、主任王东介绍，滨州市把公平可及、群众受益作为改革的出发点和落脚点，通过深化紧密型县域医共体建设，协同推进“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理，实现了“三个提升”，有效推动了“小病在社区，大病去医院，康复回基层”就医秩序的形成。“两病”基层规范管理水平、基层诊疗业务量大大提升，基层诊疗占比69.58%，居全省第一位。滨州市基本医疗群众满意度实现大幅提升，获得历史最好成绩。

大众网2023-8-1

黔南： “5+2”医防融合服务新模式 让群众看病就医更有“医”靠

“老人家，您要的药我们给您装好了，请收好，回去记得按时服药。”

“谢谢医生，谢谢你们。”

“老人家，您岁数大了，行动不方便，难得来卫生院一次，过来体检一下，看身体还有哪些毛病，我们一并治疗。”

“现在我们镇卫生院还能体检吗？”

“是的，现在我们镇卫生院针对65岁以上老年人等重点人群，不但要医病，还要防病。体检结果不用过来拿，会通过手机信息发给您们。”卫生院还会根据体检结果提供不同健康管理方案。”

“太好了，现在国家的政策就是好，考虑得非常周到。”

体检结束，老人家高兴地说。

“老人家，这个季节容易发生各种传染病，您们要做好个人防护。”

回家后，长顺县鼓扬镇三台村76岁村民杨大伯高兴地向家人“炫耀”他在镇卫生院的“特殊待遇”。

这是黔南州实施“5+2”医防融合服务新模式的一个缩影。

近年来，黔南州为推进基层医疗卫生机构医防工作深度融合，全面实施人员融合、服务融合、信息融合、绩效评价融合、基本公共卫生和疫情防控工作融合“五个融合”和压实属地党委政府和行业部门职责“两个责任”的“5+2”工作机制，加快“以病人为中心”向“以健康为中心”转变。“5+2”医防服务新模式实施以来，全州基层医疗卫生机构服务质量得到不断提升，全州高血压规范管理率提升至82.25%、糖尿病患者规范管理率提升至77.76%；免费为65岁以上老年人体检30.68万人；县域内基层医疗卫生机构门急诊占比提升至47.52%，让群众看病就医更有“医”靠。

实施“五个融合”

人员融合，着力破解医防人员力量不足问题。一是整合医防队伍。全面整合诊疗和公共卫生人员队伍，细化和明确基层诊疗服务和公共卫生服务有效融合的职责任务。二是建立包保制度。以村（居）为单位组建网格化包保的家庭医生签约服务团队，承担辖区内诊疗与公共卫生服。三是强化政策保障。各县（市）用活用足农村订单定向医学生免费培养政策，引导优秀医学毕业生到基层服务，鼓励各县（市）拿出一定的乡镇卫生院事业编制计划，为部分中心村定向招录村医，稳定村医队伍。四是创新认定方式。将县级医生开展家庭医生签约服务具体时间计入个人下基层服务时间，不断提高县级医疗机构医生下沉一线开展医防服务积极性。

服务融合，着力解决医防服务“两张皮”问题。一是优化布局整合资源。优化建设一批能力强、具有一定辐射和带动作用的中心乡镇卫生院，着力提升中心卫生院门诊服务、住院治疗、医技保障、中医服务、公共卫生服务五项能力，对服务人口较少的乡镇卫生院功能定位和人员组成进行优化调整，在保留当前基础设施设备不变的前提下，调整部分医务人员并入中心乡镇卫生院，设置为中心乡镇卫生院分院，重点加强门诊服务、中医服务和公共卫生服务能力。二是建立健全医防同步服务制度。针对公共卫生服务重点人群确保在就诊时同步开展公卫服务，在公卫服务时同步开展健康监测和诊疗服务。三是优化服务共建共管。发挥州、县两级公立医院的品牌资源优势赋能基层医疗卫生机构，推动二级以上医疗机构与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）共建老年病慢病门诊、老年人健康管理站、优质中医馆，形成责任共担、利益共享的专科医联体。

信息融合，着力解决医防数据赋能不足问题。一是开展医防数据共享管理。依托黔南州数字化均质医疗服务“聚通用”示范工程建设，确保基层医疗卫生机构公共卫生信息管理系统与诊疗系统、检验系统、影像系统之间数据信息互联互通，实现诊疗和公共卫生同步服务、一次录入。二是开展健康监测数字化管理。通过蓝牙连接等方式推进基层医疗机构体检设备和入户随访设备实时互联互通，实现随访和体检工作数据自动更新和工作实时定位，提高数据真实性和反馈及时性。

绩效评价融合，着力解决医防考核联动不足问题。一是发挥公卫资金激励效益。乡镇卫生院可将授权范围内的基本公共卫生服务项目、一般诊疗服务项目根据工作量整体打包，交由负责的网格化医防融合服务团队提供服务。二是发挥质量考核杠杆作用。在考准考实乡镇医务人员医疗服务质量的同时，按照5%的比例对县乡村医防融合服务团队的服务对象进行抽查，进一步提高医防融合服务团队服务质量。三是发挥补助标准动能效益。修改制定了《黔南州基本公共卫生服务项目补偿参考标准》，将公共卫生服务项目补助资金向偏远及服务人口少的村进行倾斜，切实发挥调整补助标准的动能效益。

基本公共卫生与疫情防控工作融合，着力解决系统集成尚未形成问题。一是一体开展健康监测与疫情监测。为服务对象提供测血压、测血糖、测血氧饱和度和询问健康状况等服务，每年免费为65岁及以上老年人开展1次健康体检，同步做实重点人群在新冠病毒感染等传染病“二包一”跟踪服务。二是一体开展慢病用药指导与抗病毒用药指导。在随访过程中，对慢性病患者病情不稳定的人群做好用药指导，同时对新冠病毒感染等人群，根据临床症状和体征，判断是否属于小分子药物干预对象。三是一体开展疾病就医引导与病毒感染就医引导。在随访过程中，对慢性病不稳定人群及时引导医院就医，同时对新冠病毒感染等人群，有必要转诊者，及时动员转诊到县级及以上医院救治。四是一体落实健康宣教与防疫宣传引导。在随访过程中，为服务对象提供倡导健康生活方式、预防疾病、防治新冠病毒感染等健康宣教服务。

压实“两个责任”

压实县（市）和乡镇党委政府属地责任。各县（市）党委政府要将医防融合工作纳入对乡镇和县直相关部门年度考核，切实落实党委政府支持医防融合人、财、物等相关工作的属地责任。各乡镇（街道）党委政府要履行属地责任，在65岁及以上老年人健康体检、疫苗接种等工作中，要充分发动基层工作者，采取网格化管理和“二包一”的工作方式做好组织动员等工作。

压实卫生健康部门和其他行业部门责任。州、县（市）卫生健康局要建立完善医防融合相关制度机制和配套政策措施，全面统筹协调调度医防融合相关工作。州、县（市）委政法、财政、民政、编办、教育、医保等要按照职责分工做好基层医防融合工作中的重点人群“二包一”跟踪服务、资金监管与及时拨付、困难救助、基层编制核定、学校疫情防控与结核筛查、医疗费用保障等工作。

健康黔南2023-8-12