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山西一体化改革，助力医共体高质量发展

张波：山西一体化改革，助力医共体高质量发展丨聚焦县域医共体建设

近年来，山西省从破体制入手，在全国率先实施县域医疗卫生一体化改革，进一步打通优质医疗资源下沉基层通道，助力乡村振兴巩固衔接，推动医共体建设高质量发展，117个县级医疗集团“六统一”管理、“5G+医疗”试点等做法形成聚合效应，建成62个纵向医联体、45个省级专科联盟，完成全省医联体布局。117个县级医疗集团全部上接城市三级医院、专科联盟、远程医疗“三根天线”，“互联网+医疗健康”智慧服务覆盖100%的三级医院、90%的二级医院，分级诊疗更加顺畅，县域内人民群众的获得感、幸福感、安全感有效提升。

系统性构建新型县域医疗体系

重塑体系格局，从“相互独立”到“一体共生”。山西整合县域内公立医疗卫生机构，组建为一个独立法人的医疗集团，变“单兵作战”为“集团统管”，全省117个县（市、区）实现县级医疗集团全覆盖。创新医防协同机制，在保持法人资格不变的前提下，将县级疾控中心、中医院、妇幼保健院等机构纳入医疗集团统一管理，促进医防融合发展，形成县乡一体、防治结合、分工协作的医疗卫生服务新体系。

注重政策供给，从“政策突破”到“法治保障”。围绕“共建共享、实现全民健康”目标，山西省先后制定60余个进一步深化医药卫生体制改革的政策文件，建立“一把手”层层抓医改的领导机制，压实省市县三级政府在一体化改革中的责任。坚持立法对改革的引领推动作用，在全国率先为紧密型县域医疗卫生共同体建设立法，制定《山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法》，凝练县级医疗集团能力建设、医保打包付费改革、保障村医待遇等做法，以法治巩固医疗改革成果。

加强机制建设，从“完善体系”到“赋能放权”。山西厘清政府办医责任、行业监管责任、医疗集团运行管理三项权责清单，以行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理为抓手，形成医疗卫生服务新体系。结合乡村振兴，制定出台《县域医疗卫生一体化改革强基层长效机制》，在县级医疗集团对乡镇卫生院统一管理基础上，探索下沉资源、激发活力的管理方式，不断激发乡镇卫生院发展的内生动力。

全方位提高基层综合服务水平

加强能力建设，提升县域医疗卫生服务质量。山西省启动县级医疗机构综合能力提升三年行动，县级综合医院全部达到二甲以上水平，其中9所达到三级医疗服务能力水平，实现11市高级卒中、胸痛、创伤中心全覆盖。创新开展“千名医师下基层”行动，加强基层防控救治，补齐县医院能力短板。实施乡村医疗卫生固本强基行动，全省78%的基层医疗卫生机构达到服务能力标准，实现行政村卫生室医保接通结算全覆盖。

配齐乡村医生，强化基层医卫人才支撑。山西省以乡村医生队伍建设为抓手，采取“县域招聘一批、上级派驻一批、调剂补充一批、巡回医疗一批”的方式补充合格村医，累计新聘750名村医、县乡派驻村医555名、县域内乡村医生调整补充397名、指定上级巡诊医生1205人。委托医学院校定向培养“村来村去”免费医学生，学生毕业后到村卫生室定向就业，纳入事业编制实名制管理。累计为村卫生室招收农村医学中专生4800余名。开展“双千行动”，落实在岗村医每月补助1000元，累计发放2.73亿元；完成1000名在岗村医大专学历提升工作。山西省被国家卫生健康委确定为全国唯一的健康乡村建设试点省。

加强信息化建设，提升县域医疗卫生技术水平。山西省投入5200余万元，积极推进利用5G技术提升县级医疗集团服务能力试点项目建设。遴选高平、阳曲、孝义、盐湖、万荣5个县医疗集团上接三级医院，下联乡镇卫生院，开展“5G+医疗”应用探索，以点带面提升信息化建设水平，累计服务群众10万余人次。积极推广AI人工智能辅助诊断技术，省级AI人工智能辅助诊疗能力支撑平台共完成5个区县85家乡镇卫生院智能辅诊系统的接入，协助基层医生完成电子病历26.84万份，提供辅助诊断建议210.17万余条。

全周期呵护人民群众生命健康

近年来，山西省试点探索“整合型医疗卫生服务模式”，圆满完成中国—世卫组织双年度合作医改试点项目，在运城市盐湖区、万荣县加强试点探索，建设中西医深度融合的县域整合型医疗卫生服务体系。

为全面提升基层中医药服务能力，山西不断完善中医药服务网络体系，将中医药纳入全省公共卫生体系统筹规划，在基层卫生服务机构集中独立设置中医药临床科室，提升中医药服务能力，基层中医馆建设实现乡镇卫生院、社区卫生服务中心全覆盖。实施“百县中医药服务能力提升计划”，持续建设34个国家级、213个省级传承工作室和9个县级中医药师承教育基地，多层级师承教育体系初步构建。开展“百名医师传帮带、千乡（镇）万村兴中医”中医药适宜技术培训活动，142名省级中医药专家与1671名县乡人员建立师徒关系。中医药文化进校园活动覆盖11个市207所学校。

山西注重发挥家庭医生健康管理全过程优势，由家庭医生、健康管理人员与不同专科医生组成“1+1+X”签约服务小组，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，全方位为居民提供治疗、康复、随访和健康宣教服务，运用信息化系统对签约、付费、服务、反馈的全程监控记录进行考核，提升家庭医生签约服务质效，全省城乡居民和重点人群签约服务覆盖率持续稳定在50%和70%以上。

多维度推进紧密型县域医共体高质量发展

全省突出强基层、提能力导向，以紧密型县域医共体建设26项指标为重点，明确县域医共体年度任务目标和绩效考核指标，引导资源向乡村下沉。县域医共体进一步完善内部考核机制，考核指标向资源下沉、巡诊派驻、家庭医生签约、成本控制等方面倾斜，合理确定医保基金结余留用收入、绩效工资等在成员单位的分配，建立长效激励机制。

发挥统筹协调职能，推动各级党委政府全面落实主体责任，主要负责同志亲自抓医改，由一位政府负责同志分管“三医”相关工作，坚定不移把医改推向深入。重点打造15个医保基金按人头打包付费试点县，率先推进“三清一打通”（摸清疾病谱和外转率前十病种、算清医疗费用和医保基金账、厘清公益性政府投入责任，打通医保总额结余留用、多结余多留用政策堵点），率先整合提升县级医疗集团一体化管理平台功能。

按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通”路径，全省继续实施县域一体化改革提档升级行动，围绕“六升三降”目标（即县域就诊率、医疗服务能力、医保报销比例、居民健康素养、慢病患者规范管理率、群众就医满意度“六提升”和患者外转率、平均住院日、居民个人自付比例“三下降”），力争实现医保支付、管理治理、健康服务、信息化建设、试点示范“五项突破”，推进县乡村服务体系健全、服务能力协同。

（作者：山西省卫生健康委党组书记、主任 张波）

中国卫生杂志2024-02-27

宁夏永宁：探索县域医共体高质量发展之路丨聚焦县域医共体建设

2019年，宁夏回族自治区永宁县以县人民医院为龙头，整合县人民医院、县中医医院、县妇幼保健中心、县疾控中心，以及8家乡镇（农场）卫生院、10家社区卫生服务站和30个村卫生室，组成永宁县医疗健康总院。总院成立后，该县立足“共建共享、扩容提质”，全面推进紧密型县域医共体建设，持续加大卫生事业投入，创新管理体制机制，紧密型县域医共体走上了高质量发展的轨道。

给足外部政策 健全投入机制

为保障基层医疗卫生服务体系平稳运行，永宁县在财政投入和人事制度方面给予基层医疗卫生机构极大支持。自2012年起，落实基层医疗卫生机构一类公益事业单位财政保障和二类事业单位绩效管理机制。即便在县级财政十分困难的情况下，永宁县依然坚决落实“两个允许”，持续完善和巩固乡镇卫生院财政保障政策。该县财政每年足额预算安排乡镇卫生院人员工资、社保缴费、住房公积金财政负担部分等资金约4300万元。对于乡村医生，永宁县实行县聘乡管村用的管理模式，将全部乡村医生纳入养老、医保等社会保障，并为在岗乡村医生发放人均每月800元的生活保障金。

在人员经费足额保障的前提下，永宁县还建立健全人才引进机制。该县每年安排专项资金，为引进高层次医疗卫生人才提供住房安置、工资补助等优惠政策；开辟人才引进“绿色通道”，积极通过培训、交流、公开招聘等多种方式，以及外聘专家、专家下沉、上下流通等有效途径，进一步扩充基层医疗卫生人才队伍。近3年，永宁县公开招聘乡镇卫生院专业技术人员232人，共选送73名基层专业人员到二级及以上医疗机构进修学习，完成乡村医生本土化培训60余人，规范化培养全科医生17名，稳定了卫生健康人才队伍，县域医疗卫生服务能力明显提升。

在强化县域紧密型医共体建设方面，永宁县先后投入1.8亿元为3家乡镇卫生院新建了综合门诊楼，全县新建5个社区卫生服务站、3个发热门诊、3所标准化村卫生室、3个数字化预防接种门诊。永宁县还投入资金，为县人民医院配置了C形臂、64排CT（电子计算机断层扫描）、电子腹腔镜、胃肠镜等大型医疗设备，为乡镇卫生院添置和更新了便携式彩超、全自动生化仪、DR（数字X线摄影）等常规医疗设备，为村卫生室、社区卫生服务站配齐了20余件基本医疗设备；搭建了县域医疗健康信息云平台和远程诊疗平台，实现了居民诊疗、基本公共卫生服务等信息的互联互通，不断夯实基层卫生健康基石，助力乡村振兴。

完善内部管理 促进医防融合

紧密型县域医共体高质量发展不仅体现在不断健全的服务体系，还表现为逐步完善的管理机制。永宁县医疗健康总院成立以来，按照“一家人”的管理思路，对48家县乡村（居）成员单位的人员实行了统一管理，实现了编外人员统一自主招聘、基层人员统一轮岗培训、绩效工资统一审核发放；按照“一本账”的管理方式，做到了财务运行统一集中核算、项目资金统一管理调剂、医保资金统一审核拨付；实施“一体化”的管理举措，对药械耗材实行统一招标采购，医疗设备实行统一调配使用，业务质量实行统一指导考核；按照“一张网”的建设规划，实现了信息平台统一建设、医疗卫生信息互通共享、远程医疗便捷通畅。

永宁县按照一体化、同质化的管理思路，重点围绕医疗质量、双向转诊率、合理用药水平、三四级手术率，以及远程医疗、医防融合、慢性病管理等各项工作开展情况等设立考核指标指标，对各医疗卫生机构进行分级分类量化考核，并将考核结果与财政补偿、项目资金投入、医保结余拨付、职务任免、评优评先等相挂钩，促进分级诊疗制度落实。永宁县还大力推行重点药品监控工作，规范医务人员诊疗行为，严格落实合理用药、合理检查、合理收费制度，使药品回归治病功能，使医疗费用增长控制在合理水平。

永宁县医疗健康总院还探索创新慢病管理一体化模式。该县先后建设了县域慢病筛查信息推送池、县级慢病管理中心和乡级慢病管理工作站，积极打造服务村级“三高一慢”（高血压、高血糖、高血脂和慢性阻塞性肺疾病）重点人群的“三高之家”“三高基地”，实现了高危人群早发现、早干预和慢病人群早治疗、早管理，以及新确诊慢病患者信息在县乡的自动推送，以实现对患者的主动认领、及时追踪、规范管理，初步形成了县域内慢病筛查、诊断治疗、随访管理的“一签约两建立三推送四随访”分级分类闭环健康管理新模式。全面推行家医签约健康管理积分制和“主动签约、免费服务”模式，有效调动了群众签约家庭医生和参与以慢病管理为主要内容的医防融合活动的积极性，促进医防融合。

县域健康服务能力全面提升

医疗健康总院成立以来，永宁县以总院建设为抓手，紧紧围绕“县强、乡活、村稳”的发展总目标，推进县级公立医院高质量发展，大力提升基层医疗卫生机构服务能力。永宁县依托医疗健康总院，重点打造了2个基层区域医疗卫生中心，对5家乡镇卫生院实行统一管理，实现了“一个法人、一套班子、一个发展规划”，形成了紧密融合的整合型医疗卫生服务体系。永宁县还全面推行县乡医疗卫生单位组团式巡诊和派驻服务，积极推广“共享中药房”和“坐诊+巡诊”的便民服务，实现了大病门诊乡级覆盖和大病用药村级报销。乡镇卫生院“优质服务基层行”达标率达72%，四星、五星级村卫生室占比达96.3%，中医馆覆盖率达100%，县域基层就诊率达70.5%。

紧密型县域医共体的组建切实加强了县域与区、市医联体之间的技术协作，巩固提升急诊急救“五大中心”救治能力，积极推进慢病管理中心、介入治疗中心、中医适宜技术推广中心的建设。全县医疗卫生服务体系持续完善，医疗服务能力明显提升，基层医疗机构发展活力得到释放，人民群众健康得到更好保障。

2023年，永宁县医共体各成员单位总诊疗量达117.8万人次，较2022年上升51.26%；住院2.4万人次，较2022年上升62.08%；基层医疗卫生机构诊疗量达76.68万人次，较2022年上升66.81%；县医院三四级手术占比52.2%，较2022年上升11.21%；乡镇卫生院常住人口家庭医生签约覆盖率59.2%，其中重点人群签约率93.3%，较2022年分别增长了10.7%、11.5%；全县医保人员县域内住院人次占比45.05%，较2022年提高了4.94个百分点，县域内就诊率达到了87.2%，基层就诊率达到了70.5%，常见病、多发病在医共体内能够得到及时有效防治，广大人民群众的医改获得感明显增强。

作者：永宁县卫生健康局党委书记、局长 杨志星；永宁县医疗健康总院院长 李建平

搜狐网2024-03-01